NOTA:
ESTA PROPUESTA TIENE MAS DE UN AÑO QUE RUE ELABORADA POR EL DR. DANIEL GUZMAN COMO APORTE DESINTERESADO A LA LUCHA LIBRADA POR EL COLEGIO MEDICO DOMINICANO. EL DISEÑO DE UN DOCUMENTO DE ESTA NATURALEZA NO ES MENOS A LOS RD$1.5 MILLONES DE PESOS.
LOS GRAFICOS DEL DOCUMENTOS HAN SIDO EXCLUIDOS POR DIFICULTADES TECNICAS DEL CODIGO HTML
AGRUPACIÓN MÉDICA INC. INSTITUTO DOMINICANO DE SEGUROS SOCIALES (IDSS)
PROPUESTA DE LA DIRECTIVA AGRUPACIÓN MÉDICA
Para la reorganización y funcionamiento del IDSS de acuerdo al marco legal vigente
DIRECTIVA AGRUPACIÓN MÉDICA DEL IDSS, Inc.
Comité Ejecutivo 2007 - 2009
Dr. Jesús Maria Guerrero Rosario Dr. Fernando García
Presidente Vice-Presidente
Dr. Rafael Borromé Dr. Marcos Rodríguez
Secretario General Secretario de Finanzas
Dra. Sonia Santos Dr. Aníbal López
Sec. Ética y Calificaciones Sec. Asuntos Gremiales
Dr. Pascal Núñez Dr. Miguel Marín
Sec. Planes Sociales Secretario Intersindical
Dra. Dulce Salomón Dr. Carlos Roa
Sec. Actas y Correspondencias Sec. Educación Médica
Dr. Rolando Matos Dr. Rafael Rodríguez Sandoval
Sec. Deportes Presidente Reg. del Distrito
Dr. Domingo Rodríguez Dr. Juan Soriano
Presidente Reg. Norte Presidente Reg. Este
Dr. Luis E. Pérez González Dr. Drander López
Presidente Reg. Sur Presidente AMERIDSS
Dra. Rosanna Gutiérrez
Presidente Tribunal Disciplinario
Dr. Daniel Guzmán
Consultor Internacional
Gestión de Servicios de Salud
Asesor
PRESENTACIÓN
La Junta Directiva de la Agrupación Médica del IDSS, inc., preocupada por la preservación, mantenimiento y desarrollo del IDSS como patrimonio de los trabajadores, empleadores y de la población en su conjunto, presenta al Consejo Directivo y la opinión pública nacional, esta PROPUESTA, la misma que ha sido elaborada a propósito del marco legal vigente del sector salud, ley general de salud 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud y la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social como un aporte al desarrollo de la institución y con recursos económicos y humanos de la Agrupación Médica del IDSS.
La Agrupación Médica del IDSS, considera que si en verdad el marco legal vigente, elimina algunas funciones al antiguo IDSS como son: financiamiento, dirección, pensiones, regulación, le asigna un nuevo rol de convertirse en Administradora de Riesgos de Salud (ARS), Proveedor de Servicios de Salud (PSS), Administrador de Riesgos Laborales (ARL), y Administradora de Estancias Infantiles (AEI), las mismas significan un gran reto ya que este conjunto de unidades deberá transformarse en una gran empresa auto suficiente y auto financiable, con alta rentabilidad social.
La Propuesta a su vez consta de dos partes, una primera a través de la cual se analiza la situación actual del IDSS en el marco legal vigente, identificando los principales problemas tanto en el conjunto como en lo particular, de igual manera que las fortalezas, oportunidades, debilidades, y amenazas, utilizando como metodología entrevistas a dirigentes de la Agrupación Médica, la revisión y análisis de documentos oficiales, publicaciones, pagina Web del Internet del IDSS y las publicaciones técnica del proyecto FONHOSPITAL elaborado en el contesto del “Programa de Modernización y Reestructuración del Sector Salud” financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo BID a través del Préstamo BID PR-1047/OC-DR y ejecutado a través de la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), que incluyó en el ámbito del proyecto, el hospital Dr. Rafael J. Mañón del IDSS en San Cristóbal con el propósito de que pudiese ser utilizado como modelo en el proceso.
En la segunda parte se presentan propuesta de solución a los principales problemas identificados, de igual manera que se identifican los medios para potencializar las fortalezas, aprovechar las oportunidades, enfrentar las amenazas y disminuir al mínimo las debilidades, construyendo una institución de alta rentabilidad social.
La propuesta está orientada fundamentalmente a la organización DESCONCENTRADA de la institución a través de utilización de instrumentos de gestión y con recursos que genera la propia institución, en atención a la magnitud de la propuesta, se sugiere a las autoridades la elaboración de una PLAN DE ACCIÓN que tome en consideración todos los elementos de la propuesta y se identifiquen las actividades de corto, mediano y largo plazo.
La Agrupación Médica del IDSS está convencida que el Consejo Directivo asumirá esta propuesta como si fuera el mismo que la hubiera elaborado, ya que conocemos del interés del Consejo en lograr una mejor institución.
Dr. Jesús Maria Guerrero Rosario
Presidente Agrupación IDSS, Inc.
CONTENIDO
PRIMERA PARTE
ANÁLISIS SITUACIÓN ACTUAL
Pag. No
1.- Introducción 06
2.- Antecedentes 09
3.- Metodología 13
4.- Base legal del IDSS 13
5.- Organización 14
Nivel Superior 14
Personal 15
6.- El IDSS como Proveedor de Servicios de Salud (PSS) 18
Dirección PSS 18
Cartera de Servicios 19
Sistema de información Gerencial 23
Sistema de Administración Financiera y Contable 23
Gestión de Residuos Hospitalarios 24
Plan de Calidad 25
Protocolo de Atención 25
Sistema de mantenimiento 26
7.- El IDSS como Administradora de Riesgos de Salud (ARS) 28
Funciones de la ARS 28
Beneficiarios 30
8.- El IDSS como Administradora de Riesgos Laborales (ARL) 30
Objeto 30
Riesgo que cubre el Seguro 31
9.- El IDSS como Administrador de Estancias Infantiles (AEI) 33
Servicios que ofrecen 33
SEGUNDA PARTE
PROPUESTA
Pag.. No
1.- Nivel Superior 35
Reglamento 35
Dirección General 39
2.- Red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) 40
Capacidad Instalada 40
Organización 42
3.- Sistema de Información Gerencial 48
Departamento de Registro Médico y Estadística 49
Historia Clínica 49
Indicadores 50
4.- Sistema de Administración Financiera y Contable 51
Contabilidad por áreas de responsabilidades 51
Centro de costos 52
Catálogo o Plan Maestro de Cuenta 53
5.- Unidad de Servicios al Cliente 54
6.- Unidad de Facturación y Cobro 55
7.- Unidad de Mercadeo 56
8.- Plan de Calidad 57
9.- Protocolo de Atención 58
10.- Sistema de Gestión de Residuos y Seguridad Ambiental 59
11.- Sistema de Mantenimiento Hospitalarios 62
12.- Cuadro de Mando 63
13.- Administradora de Riesgo de Salud (ARS) 64
14.- Administradora de Riesgos Laborales 67
15.- Administradora de Estancias Infantiles 70
PRIMERA PARTE
Análisis situación Actual
1.- Introducción.
La Propuesta toma en consideración los orígenes de la Seguridad Social, cuando Francia, Alemania e Inglaterra se preocupan durante el siglo XIX de estimular la salud como instrumento de producción para contar con individuos sanos y fuertes para el trabajo.
Destaca los aportes del Canciller Alemán conservador Bismarck con política anti socialista clara y definida, con el propósito de separar a los trabajadores del Partido Social Democrático introdujo los seguros de Estado contra la enfermedad (1883), contra accidente (1884), contra la vejez (1889), aunque no logró su propósito político, si inició un sistema que permitió mejorar las necesidades y angustia de la población con relación a la salud, lo que le ha valido ser considerado el creador del Estado asistencial
La Propuesta a su vez consta de dos partes, una primera que comprende la metodología, de entrevistas a dirigentes de la Agrupación Médica, la revisión y análisis de documentos oficiales, publicaciones, pagina Web del Internet del IDSS y los problemas identificados en las publicaciones técnica del proyecto FONHOSPITAL en el contesto del “Programa de Modernización y Reestructuración del Sector Salud” financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo BID a través del Préstamo BID PR-1047/OC-DR y ejecutado a través de la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), que incluyó en el ámbito del proyecto, el hospital Dr. Rafael J. Mañón del IDSS en San Cristóbal con el propósito de que pudiese ser utilizado como modelo en el proceso.
La Propuesta toma en consideración la base legal y el análisis de la situación actual del IDSS en el marco legal vigente, identificando los principales problemas en el que se incluye el Consejo Directivo, la Dirección General las Unidades Técnicas Administradora de Riesgos de Salud (ARS), Proveedora de Servicios de Salud (PSS), Administradora de Riesgos Laborales (ARL), Administradora de Estancias Infantiles (AEI) y la Unidades Operativas como la Red de Servicios de Salud.
En la segunda parte se presentan propuesta de solución a los principales problemas identificados, de igual manera que se identifican los medios para potencializar las fortalezas, aprovechar las oportunidades, enfrentar las amenazas y disminuir al mínimo las debilidades, construyendo una institución de alta rentabilidad social.
La propuesta está orientada fundamentalmente a la organización DESCONCENTRADA de la institución para lo que sugiere la elaboración del Reglamento de políticas del Consejo Directivo, a través de la cual se establezcan las políticas generales de la institución, posteriormente a este Reglamento se sugiere la elaboración del Manual de Normas y Procedimientos y el Plan Estratégico de la Dirección General a través de la cual se operativizan las políticas.
De igual que la utilización de instrumentos de gestión diseñados en el Programa de Modernización y Reestructuración del Sector Salud, Proyecto FONHOSPITAL, financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a través del Préstamo BID-PR-1047/OC-DR y ejecutado por la Comisión de la Reforma del Sector Salud (CERSS), el mismo que su vez comprende el diseño de:
Sistema de Información Gerencial en Salud;
Sistema de Administración Financiera y Contable para Hospitales;
Manual de Organización de Hospitales;
Unidad de Mercadeo y Venta de Servicios de Salud;
Unidad de Servicios al Cliente;
Unidad de Facturación y Cobro;
Sistema de Servicios de Mantenimiento Hospitalario;
Sistema de Gestión de Residuos Hospitalarios y Seguridad Ambiental;
Diseño Metodológico del Plan de Calidad;
Protocolos de Atención
Cuadro de Mando.
De igual manera que se sugiere la DESCONCENTRACIÓN de todas las Unidades Técnicas y los Servicios Operativos y un proceso de reingeniería que deberán realizar las Unidades Técnicas, a través del cual ser realicen los ajustes correspondientes.
Por último se sugiere en atención de la magnitud de la propuesta la construcción de un PLAN DE ACCIÓN de corto, mediano y largo plazo, en que se identifiquen todas las actividades a ser ejecutadas, y a cada actividad se le asigne un responsable, se establezca el costo, el plazo de ejecución, y los responsables de la evaluación, seguimiento y monitoreo de la ejecución.
Se sugiere que se realice un levantamiento de los recursos técnicos disponibles en la institución y se organice una Unidad que a través de la cual se ejecute el Plan de Acción y se le ofrezca seguimiento al proyecto en su conjunto.
2.- Antecedentes.
Michel Foucault en su libro “Historia de la Medicalización 1976 ” señala que a partir del siglo XVIII se aprecia un interés creciente del Estado para garantizar la salud física para el trabajo y la producción, así como para contar con una fuerza militar en condición de transportarse a grandes distancias permaneciendo sana y capaz de ganar batallas, lo que produce por resultado una política médica explicita de Alemania en 1796 dirigida en ese sentido.
La medicina Europea sé interrelacionó con otros problemas como son los sociales, el aire, el agua, las construcciones, los terrenos, los hospitales que hasta ese momento servían a propósito de caridad no médicos y los registros de datos durantes las epidemias.
Francia, Alemania e Inglaterra se preocupan durante el siglo XIX de estimular la salud como instrumento de producción para contar con individuos sanos y fuertes para el trabajo.
El Canciller Alemán conservador Bismarck con política anti socialista clara y definida, con el propósito de separar a los trabajadores del Partido Social Democrático introdujo los seguros de Estado contra la enfermedad (1883), contra accidente (1884), contra la vejez (1889), aunque no logró su propósito político, si inició un sistema que permitió mejorar las necesidades y angustia de la población con relación a la salud, lo que le ha valido ser considerado el creador del Estado asistencial, Dinamarca siguió el ejemplo en 1892.
En 1911 Lloyd George, en Gran Bretaña logró que se aprobara la ley Nacional de Seguros contra la enfermedad e invalidez, que fue seguida de la de desempleo; y fue modelo que estimuló a muchos países latinoamericanos a implementar la seguridad social, cuya protección más importante es la médica.
Durante siglos los hospitales vivieron de la caridad, pero el uso de aparatos caros y la necesidad de contar con personal especializado para el diagnóstico y tratamiento, se vieron en la necesidad de cobrar los servicios prestados.
En E. U. A. Los hospitales fueron comercializados más temprano y se desarrollaron como instituciones individuales en su mayoría.
El primer país que introdujo la seguridad social en América Latina, fue Chile en el 1924 , para continuar en Brasil 1934, Ecuador 1935, Perú 1936, República Dominicana 1948, entre otros.
Los servicios de salud y los de atención médica se fueron organizando según los conocimientos, valores, creencias, normas y desarrollo cultural de cada país para satisfacer o cuando menos neutralizar la demanda. Desde el 10 de diciembre 1948 en su Declaración de los Derechos Humanos, la Naciones Unidas hicieron explícito el derecho de la población a la salud y esta ha estimulado mayores acciones gubernamentales para aumentar la cobertura.
Mediante ley 1376 del 17 de marzo de 1947 se crea la Caja Dominicana de Seguro Social (CDSS), la misma que fuera concebida con el propósito de cubrir riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte del trabajador, el Sistema Dominicano de Seguro Social es puesto en vigencia mediante ley 1896 del 30 de Diciembre de 1948. Modificada por la ley 8952 del 11 de Diciembre de 1962 del Consejo de Estado, a través de la cual CDSS pasa a llamarse Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) la que le confiere autonomía de la institución dirigida por un Consejo tripartito donde están representados los Trabajadores, Empleadores y el Estado.
Dentro de los países democráticos desarrollados, existen modelo sanitario de todo tipo que condiciona la organización hospitalaria, siendo extremos que en cuanto a su financiación se ponen como ejemplo los correspondientes, por un lado, a Estado Unidos de Norteamérica y, por el otro, el Reino Unido, El primero, de financiación fundamentalmente privada, consume más del 14% del Producto Interno Bruto (PIB) nacional y supera los US$ 3,000.00 por individuo y año, y el segundo, de financiación pública en el 85%, protege a todos los ciudadanos, siendo el primer país democrático que, desde 1947, dispone de un Servicios Nacional de Salud que consume el 7% del PIB con un gasto Per cápita superior a los US$ 1,000.00 por individuo y año, ambos modelos limitan implícitamente el consumo, ya que los Estados Unidos frena su utilización por medio del precio y el del Reino Unido, a través de las listas de espera, ambas limitaciones crean insatisfacción.
En el año 2001 se produce la Reforma del Sector Salud en el país a través de promulgación de las leyes 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud y la ley 87-01 que Crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
Múltiples son los paradigmas que contempla este marco legal entre los que se destacan: la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) asignación del rol rector del SNS a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) la Separación Funciones, en que las funciones de Dirección, Regulación, Financiamiento y Supervisión, son responsabilidad del Estado y son inalienables, en cambio la Administración de Riesgos de salud y la Provisión de Servicios de Salude se realizan a través de instituciones públicas, privadas o mixtas.
De igual manera contempla la Descentralización y Desconcentración, los Regímenes de Financiamiento (Contributivo, Subsidiado, y Contributivo Subsidiado), que toman en consideración la totalidad de los residentes en el país, la creación de ARS pública, a través de la cual se le asegure el acceso al Seguro Familiar de Salud a la totalidad de los beneficiarios del Régimen Subsidiado y especializa la Red Pública de SESPAS, descentralizadas y gestionada por Consejo de Administración de Red para tal efecto, la creación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privada y mixta, organización de los Proveedores de Servicios de Salud, el Seguro Familiar de Salud, el Plan Básico de Salud, el costo del Plan Básico de Salud, entre otros.
La ley 87-01 dispone que el IDSS conserva su personería jurídica, patrimonio, carácter público y tripartito y se transforma en entidad Administradora de Riesgos de Salud (ARS), Proveedora de Servicios de Salud (PSS), Administradora de Riesgos Laborales (ARL) y Administradora de Estancia Infantiles, sin las funciones de dirección, regulación y financiamiento, las mismas son de exclusiva responsabilidad del Estado.
En fecha 27 de julio del 2006 la empresa ECOCARIBE, S. A. Consultores Económicos, entrego el Informe Final “Diagnóstico del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y Formulación de Recomendaciones para su Reestructuración”.
Se hace la aclaración que esta PROPUESTA no tiene por objeto analizar el mencionado informe, pero sí desea destacar los siguientes elementos que con relación al informe se pronunciara COPORDON mediante comunicación de fecha 10 de agosto del 2006 dirigida a la Comisión de Desafiliación y Transformación del IDSS, en la que entre otros aspectos señala:
“Consideramos que las medidas a modo de planes prioritarios deben incluir”
• “Un ejercicio focalizado de planeación estratégica que nos permita revisar la misión-visión que deseamos en la entidad, los valores en que apoyaríamos las ejecutorias y las grandes iniciativas por rama de actividad (Prestadora de Servicios de Salud, Administradora de Servicios de Salud, Administradora de Riesgos Laborales y Estancias Infantiles) y por naturaleza (recursos humanos, clientes, costos, y sistemas principales) que se hagan necesarias”.
• “Un plan operativo que plasme los resultados de la planificación estratégica y que además concluya con un cronograma en el tiempo de objetivos”.
• “La especificación de responsables, fechas y entrega principales, debiendo presentarse a los directivos de manera quincenal por lo menos, su evolución”.
COPARDON además señala “somos de opinión que debe procederse a la contratación de un consultor altamente calificado que pueda estudiar y definir los requerimientos institucionales precisados para modernizar y efectivizar las operaciones del IDSS”.
La propuesta en su conjunto en gran medida coincide con estos planteamientos.
Por otra parte, en atención al mismo informe el Sector Gubernamental del IDSS, mediante documento de agosto del 2006 comunicó su posición, de la misma que entre otros aspectos destacamos:
“Para lo cual se propone crear las unidades de costos a lo interno de la PSS”, para en el párrafo siguiente agregar, “Se propone la elaboración de un reglamento que regule la estructura, el funcionamiento y la operación del nivel superior y de las unidades corporativas, así mismo”.
Esta propuesta comparte estos conceptos.
3.- Metodología.
La metodología que se utilizó comprende la entrevista a dirigentes de la Agrupación Médica del IDSS, revisión y análisis de documentos oficiales, publicaciones, pagina Web del Internet del IDSS y las publicaciones técnica del proyecto FONHOSPITAL elaborado en el contesto del “Programa de Modernización y Reestructuración del Sector Salud” financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo BID a través del Préstamo BID PR-1047/OC-DR y ejecutado a través de la Comisión para la Reforma del Sector Salud (CERSS), que incluyó en el ámbito del proyecto, el hospital Dr. Rafael J. Mañón del IDSS en San Cristóbal a manera que pudiese ser utilizado como modelo en el proceso
4.- Base legal del IDSS.
La ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), tiene por objeto “Regular y desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales”.
Esta ley privilegia el IDSS (oportunidad) siendo la única institución pública, privada o mixta que la ley le permite ser Administradora de Riesgos (ARS) y al mismo tiempo Proveedora de Servicios de Salud (PSS), de igual manera que le entrega el monopolio de la Administración de Riesgos Laborales (ARL) y le asigna la Administración de las Estancias Infantiles (AEI).
La ley 87-01 en su Art. 164 establece: “El Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) conservará su personería jurídica, patrimonio, carácter público y tripartito y se transformará en una entidad administradora de riesgos y proveedora de servicios de salud y riesgos laborales, sin las funciones de dirección, regulación y financiamiento, las cuales son de la exclusiva responsabilidad del Estado”. (fortaleza)
Lo que significa una gran transformación en su que hacer específico del IDSS por lo que debe elaborar el Reglamento de acuerdo a las funciones establecidas por ley, hasta el momento el mismo aún no ha sido elaborado, de igual manera que el Manual de Normas y Procedimientos de acuerdo al mandato de la ley.
El IDSS no tiene las responsabilidades de las pensiones, de tal manera que las personas que recibían pensiones a través del IDSS de acuerdo al nuevo marco legal vigente fueron absorbidas por el Gobierno a través de la Secretaría de Hacienda.
Otras tareas que le fueron eliminadas al IDSS son las de Dirección, Regulación y Financiamiento las mismas que pasan a ser responsabilidad del Estado.
Por lo anteriormente señalado el IDSS tiene el reto de transformarse en una empresa autosuficiente, auto financiable (oportunidad) para lo que deberá implementar y desarrollar instrumentos de gestión, de supervisión, monitoreo, evaluación y control, que le permita lograr calidad, oportunidad y satisfacción en los diferentes productos que entrega.
5.- Organización del IDSS.
5.1 Organización central.
El IDSS de acuerdo al marco legal vigente está dirigido por un Consejo Directivo Tripartito integrado por nueve (9) miembros titulares, con sus respectivos suplentes, tres (3) miembros en representación de cada una de las instituciones que la conforman como son: el Estado, los trabajadores y los empleadores, la misma que tiene como responsabilidad principal la elaboración de políticas, una Dirección General responsable de ejecutar las políticas del Consejo, cuatro unidades técnicas que son: Administradora de Riesgos de Salud (ARS), Proveedor de Servicios de Salud (PSS), Administrador de Riesgos Laborales (ARL) y Administradora de Estancias Infantiles.
De igual manera que cuenta con la Contraloría General como mecanismo de fiscalización institucional, la Comisión de Reforma que tiene como función las propuestas de políticas de adecuación institucional.
El Reglamento del Consejo Directivo, a pesar de haber transcurrido 7 (siete) años de la promulgación de las ley General de Salud 42-01 y ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social aún no ha sido elaborados de acuerdo al marco legal vigente, de igual manera que no existe un Manual de Normas y Procedimientos de la Dirección General, por lo que parece indicar que el proceso de toma decisiones tanto del Consejo Directivo como de la Dirección General pudiera estar sustentado en la antigua ley que fue derogada (debilidad).
Por lo que se pudo conocer el proceso de toma de decisiones es muy precario orientado a la centralización y todo parece indicar que no se ha iniciado el proceso de DESCONCENTRACIÓN (amenaza) tal como lo estable la ley, de ahí que de los pocos elementos que se tiene algunos procedimientos, por ejemplo en cuanto a las adquisiciones ya que el Consejo de Administración se reserva todas las decisiones importantes incluyendo las adquisiciones de más de RD$ 100,000.00, si supera este monto pasa a una comisión tripartita, formada por miembros del Consejo y cuando pasa del millón de pesos, debe ser conocida por el Consejo en pleno.
No fue posible conocer el Manual de Norma y Procedimientos (debilidad) con relación a la administración de personal en que se incluya la descripción de cargos y de puestos, el procedimiento de selección, contratación, mantenimiento y alejamiento de personal, de igual manera este procedimiento está centralizado en el Consejo, por otra parte la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) no ejerce su rol rector del Sistema Nacional de Salud (SNS) con relación al personal del IDSS tal como lo establece la ley 42-01. (debilidad)
5.2 Distribución del personal según nómina de mayo del 2006
Número empleados porcentaje
Totales 10,250 100%
Nivel Superior 995 9.7%
PSS 8,125 79.0%
Dirección PSS 254 2.4%
Estable. Salud 7,871 76.6%
Hospitales 5,492 53.5%
Policlínicas 1,542 15.0%
Consultorios 837 8.1%
ARL 202 1.9%
ARS 118 1.5%
Estancias Infantiles 810 7.9%
La red de proveedores de servicios de salud (PSS) del IDSS concentra la mayor cantidad de personal es decir el 79% del total del personal y de estos el 53% laboran en los hospitales de ahí la importancia de la red para el autofinanciamiento y muy especialmente la atención hacia los servicios hospitalarios, ya que tienen la mayor capacidad para generar ingresos, de ahí se constituye en un gran reto para lo que deberá ser muy bien gestionada, lo que en este momento parecería una gran debilidad por la falta de gerencia, pudiera convertirse en fortaleza.
Se destaca además que prácticamente el 10% del total del personal de la institución, labora en el nivel superior, lo que parecería que está sobredimensionados (amenaza) que se pudiera convertir en (fortaleza) en la medida que se proceda a la desconcentración y reubicación de este personal de acuerdo a su perfil para fortalecer las unidades técnicas.
5.3 Salario total incluyendo regalía y su distribución porcentual , montos en RD$ de un mes
Totales 144,106,888 100%
Nivel Superior 12,022,375 8%
PSS 122, 864,826 85%
Dirección PSS 3,750,501 3%
Estable. Salud 119,114,325 83%
Hospitales 81,944,318 57%
Policlínicas 24,037,506 17%
Consultorios 13,132,501 9%
ARL 4,344,304 3%
ARS 1,971,605 1%
Estancias Infantiles 2,903,778 2%
En cuanto a los recursos económicos el 85% es utilizado en la red de proveedores de servicios de salud, en atención de que esta es la verdadera empresa productora, de ahí que el énfasis se debiere focalizar en esta institución, para lo que se deberá realizar un profundo proceso de reingeniería.
Especial atención al personal del nivel superior, que consume el 8% del total de recursos de la institución, de ahí que un proceso de desconcentración tal como se señaló anteriormente este personal debiere ser reubicados en las unidades técnicas de acuerdo a su perfil.
5.4 Situación financiera.
La situación financiera de acuerdo al Informe Final de ECOCARIBE, es como sigue:
Ingresos:
Recaudación de la ARS RD$ 98,000,000.00 53%
Subsidio Gobierno RD$ 50,000,000.00 27%
Subsidio ley 80-99 aumento salarial sector salud RD$ 36,506,000.00 20%
TOTAL INGRESO RD$184,506,698.00 100%
En este informe no se hace contar los ingresos a través de la ARL y en cuanto a los ingresos a través de la ARS, todo parece indicar que la situación desde el informe de ECORIBE a la fecha ha cambiado sustancialmente ya que tenemos entendido que los ingreso en la actualidad son por un monto de RD$170 millones.
Egresos:
Nivel Superior RD$ 24,919,380.00 12%
Proveedora de Servicios de Salud y E.I. RD$173,470,862.00 83%
Administradora de Servicios de Salud RD$ 8,806,444.00 8%
TOTAL EGRESOS RD$206,807,686.00 100%
Al momento del informe Julio de 2006 parecería que la institución estaba operando con un déficit mensual de RD$22,300,880 situación que parece haberse superado.
Auto-Seguro.
De acuerdo a lo establecido en el Párrafo II, del Art. 43 de la ley 87-01 “El Estado Dominicano, a través de la Secretaría de Finanzas, pagará regularmente a los pensionados actuales y a los asegurados que permanecerán en el sistema de pensión de las leyes 1896 y 379. Para tales fines, el aporte a la cuenta personal de dichos asegurados será transferido a una cuenta especial de la Secretaría de Estado de Finanzas. El IDSS establecerá un auto-seguro para cubrir el seguro de vida y discapacidad correspondiente a estos afiliados, bajo el entendido de que dichos fondos sólo podrán emplearse en el pago de las prestaciones de este riesgo”
El tal sentido el Informe Final de ECOCARIBE señala “Por este concepto la Tesorería de la Seguridad Social había desembolsado aproximadamente 153 millones de pesos a la Secretaría de Estado de Finanzas.” Para a continuación agregar “la Tesorería continuó los desembolsos, pero en este caso a favor del IDSS como lo establece la ley” señalando más adelante en la práctica este auto-seguro no está funcionando, salvo en su aspecto recaudatorio.
Sería importante conocer luego de dos años del informe, cual es la situación actual del auto- seguro.
6.- El IDSS como Proveedor de Servicios de Salud (PSS).
6.1 La Dirección de la Red de Proveedor de Servicios de Salud.(PSS) consume
aproximadamente el 1% del gasto total de la institución.
Esta red de Prestadora de Servicios de Salud (PSS) es pública, de acuerdo a lo establecido en la ley 87-01 está orientada básicamente a prestar servicios de salud a los beneficiarios del Régimen Contributivo, otros clientes potenciales pudieran ser los beneficiarios del Régimen Contributivo Subsidiado, cuenta con:
6.2 Infraestructura física.
El IDSS como Proveedor de Servicios de Salud cuenta con una red de servicios de salud diseminada por toda la geografía nacional, (fortaleza) bastante completa conformada por 20 hospitales de los cuales 3 (tres) son altamente especializados, 2 regionales y 15 generales, además 30 policlínicas y 98 consultorios, los mismos que cuentan con 1,200 camas hospitalarias.
No se conoce la condición de mantenimiento de la planta física de estos establecimientos de salud, para lo cual se deberá realizar un levantamiento. (debilidad)
6.3 Personal.
El personal de la Red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) está integrado por 7,871 profesionales, técnicos, administrativo, otros, de los cuales 5,492 (70%) laboran en los hospitales, 1,542 (20%) en Policlínicas y 837 (10%) en Consultorios, (fortaleza).
6.4 Cartera de servicios.
La red de Prestadores de Servicios de Salud (PSS) del IDSS además de estar diseminada por toda la geografía nacional, tiene alta capacidad de resolución, y la oferta de su cartera de servicios (fortaleza) es superior a la oferta contemplada en el Plan Básico de Salud (PBS) cuenta con:
a) Consulta Externa.
Alergología
Cirugía General
Cirugía Maxilo Facial
Cirugía Plástica
Dermatología
Endocrinología
Fisiatría
Gastroenterología
Ginecología
Infectología
Medicina Interna
Medicina Nuclear
Medicina Ocupacional
Nefrología
Neumología
Neurocirugía
Neurología
Odontología
Ortopedia
Otorrino
Psicología
Radiología
Urología
Epidemiología
Emergencia.
b) Servicios de internamiento.
Anestesiología
Hospitalización
Unidad de Cuidados Intensivos
c) Servicios ambulatorios.
Endoscopia
Hemodiálisis
Hemodinamía
Imágenes
Radiología
Sonografía
Tomografía
d) Servicios de apoyo médico
Banco de Sangre
Cirugías Menores
Eco cardiografía
Enfermería
Farmacia
Laboratorio Clínico
Laboratorio de Patología
Laboratorio Especializado.
6.5 Ingresos y gastos Proveedores de Servicios de Salud (PSS) del IDSS.
Consolidados de 20 hospitales IDSS.
MES INGRESOS EGRESOS DIFERENCIA
ENERO- 2008 RD$92,470,154.39 RD$87,452,449.97 RD$ 5,017,704.42
FEB.-2008 RD$91,700,183.59 RD$88,470,493.14 RD$ 3,229,690.45
MAR-2008 RD$94,416,855.00 RD$86,516,537.20 RD$ 7,900,317.80
ABRIL-2008 RD$91,176,305.22 RD$76,158,748.55 RD$15,017,556.67
Del análisis de los ingresos y egresos de los hospitales del IDSS en los cuatro primero meses del año 2008, se puede apreciar que hay una diferencia positiva en estos cuatro primero meses, por lo que se puede asegurar que en la medida que estos hospitales sean gestionados adecuadamente su rentabilidad deberá ser mucho mayor.
Consolidados de 27 Policlínica IDSS.
MES INGRESOS EGRESOS DIFERENCIA
ENERO-2008 RD$10,758,114.45 RD$17,537,464.91 RD$(7,012,770.84)
FEBRERO-2008 RD$14,108,363.88 RD$18,061,422.27 RD$(4,483,396.06)
MARZO-2008 RD$10,039,978.97 RD$18,020,314.94 RD$(8,046,373.32)
ABRIL-2008 RD$16,721,125.38 RD$16,552,038.36 RD$ 169,087.02
En cambio los 27 policlínicos durante los tres primero meses del año 2008, han acumulado un déficit de RD$19,542,549, en cambio ya el mes de abril, comenzaron a reportar beneficios por un monto de RD$169,087.02, se deberá continuar evaluando la productividad de estos servicios, e implementando instrumentos de gestión.
6.6 Organización.
La organización se mantiene centralizada (debilidad) en Consejo y la Dirección Ejecutiva y la Dirección General, a la fecha no se ha iniciado el proceso de desconcentración (amenaza) tal como lo establece el marco legal vigente, tomando en consideración que en los 20 hospitales, labora el 67% del personal de la red de proveedores de servicios de salud, consumiéndose un porcentaje similar en cuanto recursos económicos, se procedió a identificar los principales problemas comunes a todos los hospitales como son:
a) Misión, visión y objetivos.
Los hospitales no cuentan por escrito con la misión, visión y objetivos, (debilidad) que permitan orientar su quehacer.
b) Actividades.
La ausencia de identificación de objetivos (amenaza) bien definidos que oriente el funcionamiento de los hospitales, impiden que se puedan identificar con claridad las actividades que se deberían realizar.
c) Distribución de tareas.
Al no estar identificadas todas las actividades que son necesarias para lograr los objetivos, la distribución de tareas no es adecuada (amenaza).
d) Definición de cargos y de puestos.
En la mayoría de los casos no existe descripción (debilidad) de puesto y cargo lo que dificulta agrupación coherente en departamentos, secciones, servicios, unidades, otras.
e) Manual de normas y procedimientos de los hospitales.
No fue posible conocer el Manual de Normas y Procedimientos de los hospitales (debilidad).
f) Estructura de órganos de gestión.
No fue posible conocer estructuras de órganos de gestión (debilidad) de gran importancia en el funcionamientos hospitalarios como son: comités de calidad, comité de infecciones intra hospitalarias, comité de mortalidad, comité de protocolos de atención, comité de expediente clínico y auditoria médica, comité de mortalidad, entre otras.
Se pudo conocer que en el hospital Dr. Rafael J. Mañon de San Cristóbal, (fortaleza) se habían organizados y habían estado funcionando el Comité de Expediente Clínico y Auditoria Médica, Comité de Protocolos, Comité de Mortalidad, Comité de Infecciones Intra hospitalarias y Comité de Bioética.
6.7 Sistema de información.
La responsabilidad de ejecutar los procesos del sistema corresponden al Departamento de Registro Médico y Estadístico, no fue posible conocer el Manual de Normas y Procedimientos de esta unidad, (debilidad) los archivos clínicos están desorganizados y saturados, no se utiliza el tarjetero índice, por lo tanto duplicación de expedientes es frecuente.
El procesamiento de la información por lo general ser realiza de forma manual, los instrumentos de resumen no corresponden al nivel de complejidad y no tienen concomitancia con los que captan los datos.
La labor de sintetizar no existe control, por lo tanto no está garantizada la producción de consolidados completos, confiables y oportunos.
La modalidad manual del registro no incorpora la codificación de las variables. No se codifican las causas de consultas, de egresos ni de mortalidad.
No obstante las debilidades enunciadas, se produce información parcial, pero no es utilizada (amenaza) por los gestores en el proceso de toma de decisiones, no se efectúa retroalimentación, tampoco existe una modalidad de difusión de la información al interior de los hospitales.
6.8 Sistema de Administración Financiera y Contable.
En cuanto al sistema de administración financiera contable, el mismo que si en verdad existe, se identifican problemas (debilidad) ya que es incompleto y no da garantía de que la información obtenida resulte útil para fundamentar el análisis de costos, la elaboración de instrumentos de gestión, la planeación, ni para auxiliar el proceso de toma de decisiones. Una de las razones es que la información se acumula sobre la base de efectivo y no sobre el principio de lo devengado. En ese sentido, los gastos sólo se reconocen cuando se efectúa el pago y no cuando se incurren, de igual manera que los principales procedimientos como adquisiciones y personal (amenaza) están centralizados en la Dirección Central.
Parecería que los registros no se corresponden con los postulados de la contabilidad patrimonial (amenaza). Ya que las instituciones del IDSS tradicionalmente han fundamentado sus sistemas contables y presupuestarios en los flujos corrientes de caja. Pero esta contabilidad no puede informar respecto a los activos, los pasivos, y sobre el impacto que tienen sobre el patrimonio del IDSS los ingresos, los costos, y los gastos corrientes.
No existe un sistema de contabilidad analítica que se fundamente en contabilidad por áreas de responsabilidades que permita organizar los hospitales por centros de costos, que se pueda implementar un sistema de gestión compartido en el cual se involucre a todos los responsables de áreas operativas, que facilite el control presupuestario y se pueda determinar en donde se encuentran las fortalezas y debilidades del proceso administrativo.
6.9 Sistema de Gestión de Residuos Hospitalarios y Seguridad Ambiental.
El personal de mayordomía con escasa escolaridad e instrucción, (amenaza) es el responsable del manejo de los residuos en los hospitales, el mismo que no ha sido capacitado para realizar estas tareas, no ha sido dotados de vestimenta, y utensilios apropiados para el manejo de los desechos médicos, no se dispone de registros de accidentes laborales de los trabajadores de aseo y limpieza, lo que limita la investigación epidemiológica en torno a cualquier patología o infección que presenten estos trabajadores.
No existe segregación (amenaza) de los residuos hospitalarios en los puntos de generación. Utilizan fundas negra de muy poco grosor en todos los puntos de generación, no hay clasificación de los desechos, teniendo como consecuencia que todos los desechos se deben considerar como infecciosos y peligrosos al mezclarse en recolección y en el lugar del almacenamiento.
Los recipientes usados en la recolección interna de residuos son insuficientes, no están clasificados por ambientes hospitalarios y en su gran mayoría no tienen tapas, de igual manera que almacenan sus desechos en un lugar del patio, a cielo abierto, al alcance de segregadores (buzos) desde son transportados en camiones, los mismos que no han sido advertidos de la peligrosidad de los mismos.
6.10 Plan de Calidad.
Con excepción del hospital Dr. Rafael J. Mañon de San Cristóbal (fortaleza) no fue posible encontrar un Plan de Calidad por escrito en los hospitales del IDSS, en el que se tome en consideración: a) atención sanitaria, b) organización asistencial, c) infraestructura, d) accesibilidad entre otros. (debilidad)
La inexistencia del Comité de Calidad, falta de indicadores de calidad con relación a: estructura, proceso, resultados e impacto.
La calidad asistencial de los servicios de salud, (fortaleza) es un mandato establecido tanto en la ley general de salud 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud, como en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
6.11 Protocolos de Atención.
Los protocolos de atención constituyen la base de la excelencia clínica y un elemento importante en la gestión de la calidad de los servicios y del hospital en general, (oportunidad) su contenido lo determina la definición por causa de morbilidad, los criterios de diagnóstico, el recurso humano que participa en la prestación de los servicios, los insumos esenciales, medicamentos, material médico y quirúrgico y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
De los hospitales del IDSS, solo el Dr. Rafael J. Mañon , (fortaleza) cuenta con “protocolos de atención” por escrito, y las patologías que cuentan con protocolos son las siguientes: a) Heridas punzo penetrantes (CIE-10-T01), b) Síndrome meníngeo agudo (CIE-10-G03), c) Asma (CIE-10-J45), d) Politraumatismo (CIE-10-T06), e) Fracturas abiertas (CIE-10-T14) f) Accidente cerebro vascular (CIE-10-I64), g) Crisis convulsiva (CIE-10-G40), h) Anemia (CIE-D50-D58), i) Ulcera péptica (CIE-10-K27), j) Aborto (CIE-10-003), k) Hipertensión arterial (CIE-10-I10).
En la elaboración de estos protocolos el personal médico del hospital tomó en consideración los objetivos de los mismos, orientados a emitir recomendaciones para la práctica médica considerando la disponibilidad de los recursos, la reducción de los costos por intervenciones o aplicación innecesarias de medios de diagnóstico y tratamiento y la calidad en la prestación de los servicios, compatibilizando las necesidades de los usuarios con los criterios científicos técnicos y gerenciales.
6.12 Sistema de mantenimiento.
En la red de hospitales del IDSS el sistema de mantenimiento está centralizado (debilidad) es muy precario, de ahí que gran cantidad de equipo están sin uso por averías diversas, el servicio de mantenimiento además no está bien organizado, no se dispone de personal idóneo en cantidad y calidad, no existe inventario técnico de los equipos médicos y no médicos que oriente en cuanto a su condición de funcionamiento, obsolescencia, deterioro, e historia de la vida útil.
El servicio de mantenimiento está centralizado lo que produce graves problemas, de igual manera que en el presupuesto operativo no existen partidas (amenaza) con suficientes recursos económicos para los servicios de mantenimiento.
No existe criterio de mantener un “stock de piezas y materiales”, criterio este muy relacionado con el tratamiento preventivo, que no se realiza.
No existen políticas definidas por escrito en el servicio de mantenimiento, tanto si se trata de servicios técnicos básicos propios como los contratados, de igual manera que no existen normas y procedimientos en el área de mantenimiento. (debilidad)
Un alto porcentaje de los equipos no cuenta con manuales técnicos de operación y mantenimiento. Situación que representa un gran obstáculo en los servicios de mantenimiento.
Ausencia de planes y programas para el mantenimiento preventivo, conservación de la infraestructura física, entre otros.
6.13 Unidad de mercadeo y ventas.
No fue posible identificar la Unidad de mercadeo y ventas de servicios, (debilidad) como alternativas a la que pueden recurrir los hospitales para incrementar sus recursos mediante la venta de servicios, de ahí que le corresponderá la Unidad de mercadeo y ventas realizar las acciones que le permita alcanzar estos objetivos.
Esta Unidad deberá organizar, coordinar, planificar todas las acciones que representen oportunidades de ventas de servicios.
6.14 Unidad de servicios al cliente.
Esta Unidad que de igual manera no fue posible identificarlas, (debilidad) es de vital importancia en los procesos de prestación de servicios de salud que se ofrece en los hospitales, en virtud de que en ocasiones, se prolongan los procesos, se repiten procedimientos y se crean condiciones que afectan negativamente el estado de salud del cliente. Para evitar estos inconvenientes, se hace necesario la puesta en funcionamiento de una Unidad operativa que tenga entre otras funciones, la coordinación de las actividades que desarrollan las diferentes unidades de servicios y que están relacionadas con la atención al cliente, procurando además de la calidad y la oportunidad, la satisfacción.
6.15 Unidad de facturación y cobro.
Si en verdad en los hospitales existen las llamadas CAJAS de cobros, no fue posible identificar la Unidad de facturación y cobro, (debilidad) con la estructura correspondiente, como son mantener control sobre los documentos al cobro y preparar las reclamaciones o reembolsos de los servicios ofrecidos en el hospital.
El propósito fundamental de esta estructura es permitir que la Unidad sea flexible en cuanto a su expansión y contracción. Es flexible por que cada núcleo es independiente operativamente y puede ser distribuidos en varias localizaciones dentro del hospital, de lo que deriva que no necesariamente debe haber un departamento físico único de Facturación y Cobros, si no que los núcleos pueden estar distribuidos en las áreas estratégicas del hospital permitiendo acercar los servicios a los clientes y hacerlo más eficaz y ágil.
El propósito fundamental es mantenimiento de estrictos controles internos, los que pueden ser logrados (oportunidad) a través de la diferenciación eficaz de responsabilidades, de tal manera que el responsable de facturar sea diferente al responsable de ejecutar el cobro, lo que impone un control natural basado en la estructura y en la operatividad.
6.16 Cuadro de Mando.
No se pudo contactar que en los hospitales del IDSS existiera por escrito “Cuadro de Mando”, (debilidad) el mismo que es un instrumento de gestión para el nivel ejecutivo de los hospitales, contiene información relevante para el proceso de toma de decisiones, los soportes están constituidos especialmente por los sistemas de información clínica, sistema de administración financiera contable y presupuesto.
Los objetivos del “cuadro de mando” entre otros son relevar en forma sintética la información necesaria para la toma de decisiones, demostrar las variaciones que puedan, existir entre los ingresos recibidos por el hospital, y los que esperaba recibir en un periodo dado, por la venta de servicios, destacar las actividades realizadas en un periodo, y su relación respecto a la programación realizada para el mismo periodo.
7.- El IDSS como Administrador de Riesgos de Salud (ARS).
7.1 Funciones de la ARS del IDSS.
La Administradora de Riesgos de Salud (ARS) del IDSS (fortaleza), es una ARS pública sin fines de lucro, que focaliza sus acciones en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, de acuerdo a lo establecido en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, tiene las siguientes funciones:
a) Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria,
b) Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia,
c) Coordinar la red Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva,
d) Contratar y pagar en forma regular a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS),
e) Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
De ahí que en su condición de ARS pública su comportamiento debería ser diferente a las de la ARS privadas y focalizar sus acciones en coordinar la Red de Proveedores de Servicios de Salud que permita maximizar su capacidad resolutiva, de igual que contribuir a racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia.
El sistema instalado SAU (Sistema de Atención al Usuario) desarrollado con la cooperación USAID y previsto “hacia fuera” manejando su facturación, pagos, autorización de servicios, verificación de los derechos según el plan de salud del afiliado, historial clínico y control de citas médicas o diagnósticas.
Parecería que no es el más adecuado, ya que no contribuye al fortalecimiento institucional de la empresa en su conjunto, y está orientado hacia fuera.
7.2 Dirección ARS.
La Dirección de la ARS cuenta con un total 118 funcionarios , (fortaleza) que en principio parecerían ajustarse a su quehacer específico, en un proceso centralizado, en cambio en una gestión desconcentrada sería conveniente analizar la distribución de personal.
7.3 Pago por capitación.
Uno de los paradigmas de gran trascendencia y que modifica por completo la anterior forma de contratación y pago del IDSS, es precisamente la modalidad de pago (fortaleza) establecida en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en tal sentido esta ley establece que la “Tesorería de la Seguridad Social paga a las ARS públicas, privadas o mixta, una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del Plan Básico de Salud (PBS).
El costo del Plan Básico de Salud (PBS) ha sido establecido por el Consejo Nacional de la Seguridad Social en RD$7,440.00 (fortaleza) por persona protegida año, lo que significa que la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) entregará a cada ARS, RD$640.00 mensuales por persona protegida.
7.4 Beneficiarios.
Los beneficiarios de la ARS del IDSS de acuerdo a información disponible son como
Titulares 219,165
Dependientes 55,420 (debilidad)
Total 274,585
Llama la atención que de los 219,165 titulares, solo tengan 55,420 dependientes la tasa de dependiente por titular es de 0.20, indudablemente que esta situación ha ido cambiando positivamente si se tiene en consideración que los dependientes para Octubre del 2007 eran apena 977
En los archivos del IDSS reposa la distribución de los patronos y asegurados fijos acumulado a junio del 2005, por Provincia y Municipio, para esa fecha la institución contaba con un total de 1,446,245 beneficiarios, de los cuales 607,666 eran titulares fijos, 42% y 838,579 dependientes el 58%, con una tasa de 1.37 dependiente por titular, para esa oportunidad, la familia del trabajador asegurada solo estaba integrada por la esposa y los hijos menores de 3 años.
En cambio a partir del reparto y de acuerdo al marco legal vigente la familia del trabajador está integrada por el trabajador, la esposa o conjugue y los hijos menores de 18 años, por lo tanto no tiene explicación que la tasa de dependiente por titular haya disminuido a 0.20.
En atención a la cantidad de beneficiarios y al costo del PBS, la TSS deberá entregar cada mes a la ARS del IDSS un monto de RD$ 170,242,700.00.
De acuerdo a los señalados en el numeral 6.4 de este documento los establecimientos de la red de salud del IDSS tienen un gasto promedio mensual de RD$106 millones, entre lo que se incluyen gasto de personal, CDEE, CASSD, limpieza, sub-vención, medina externa, y medicina hospitalización, de la anterior se desprende que esta red pudiere estar operando con un superávit de RD$64 millones mensuales.
Si además se toma en consideración que de acuerdo a la cantidad de titulares 219,165 se constituirían en núcleo familiar de 4 miembros, tendríamos 867,660 beneficiarios, (fortaleza) para lo cual existe oferta adecuada y además se estarían recibiendo ingresos mensuales de la TSS iguales a RD$539 millones.
8.- El IDSS como Administrador de Riesgos Laborales (ARL).
8.1 Objeto.
La ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, entrega el monopolio de la Administración de Riesgos Laborales (ARL) al IDSS, (fortaleza) la misma que tiene por objeto prevenir y cubrir los daños ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales. Comprende toda lesión corporal y todo estado mórbido que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que presta por cuenta ajena. Incluye los tratamientos por accidentes de tránsito en horas laborales y/o en la ruta hacia o desde el centro de trabajo.
8.2 Dirección.
La Dirección de la ARL cuenta con 202 funcionarios (fortaleza) y un gasto mensual de RD$ 4,344,303 lo que significa el 3% del gasto total de la institución, parecería que en un proceso de desconcentración, esta Unidad deberá ser sometida a un proceso de reingeniería.
8.3 De los beneficiarios.
La ley 87-01 identifica con claridad quienes son los beneficiarios del seguro de Riesgos Laborales, como son el afiliado (a), y sus dependientes, especificandos cuales dependientes y sus edades.
8.4 Riesgos que cubre el seguro.
La propia ley estable los riesgos que cubre el seguro que va desde toda lesión corporal y todo estado mórbido que el trabajador o aprendiz sufra por consecuencia del trabajo que realiza, hasta las enfermedades cuya causa directa provenga de ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona que le ocasione discapacidad o muerte.
El Informe Final de ECOCARRBE señala que el promedio mensual de accidentes cubiertos es de 327 casos en los últimos 16 meses, lo que parece indicar que hay un gran sub- registro, de igual manera que no toca el tema con relación a las enfermedades ocupacionales.
No fue posible conocer si la Unidad está organizada para implementar y hacer cumplir la ley relacionada con la seguridad, si se tiene información de la perdida con relación a la producción, perdida de salarios, gastos médicos, discapacidad y muerte con relación a los accidentes y enfermedades ocupacionales.
Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que estar expuesto a plaguicidas lleva a envenenamiento de más de un millón de trabajadores agrícolas y a la muerte de 10,000 de ellos cada año en América Latina y el Caribe, es posible que se disponga de esta información en el IDSS con relación al país, pero hasta la fecha no ha sido posible obtenerla.
Abordar los problemas de seguridad y salud en el trabajo es una tarea compleja que requiere de la participación de la Secretaria de Trabajo, la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), empleadores, sindicatos, Secretaría de Estado de Medio Ambiente, entre otras, identificando mecanismos e instrumentos normativos que puedan implementarse para abordar el tema de salud en el trabajo, no fue posible conocer si estaban produciendo esta coordinación.
Se deberá tomar en consideración que los trabajadores pueden verse expuestos a una gran cantidad de peligros, de índole físicos, químicos, biológicos y psicológico, que pueden constituirse en riesgos para su salud.
Se calcula que entre 50% y el 70% de la fuerza laboral en los países en desarrollo están expuesto a estos tipos de peligro en especial los mineros, agricultores, trabajadores de la construcción entre otros.
TASA DE FATALIDAD POR 1,000 trabajadores
Promedio América Latina y Caribe 0.135
Canadá 0.071
EUA 0.005
Nota: no fue posible conocer esta información para el país.
Los trabajadores de América Latina y el Caribe están sujeto a un ámbito que lleva a una alta incidencia de lesiones y defunciones de ahí que se haga necesario se definan los principales elementos de seguridad en el trabajo y políticas sanitarias. En este aspecto las organizaciones laborales deberán constituirse en canales eficaces de comunicación e información que pueden promover aumento de la productividad que sirvan de interés tanto de los trabajadores como empleadores.
8.5 Prestaciones garantizadas.
El seguro de Riesgos Laborales garantiza prestaciones tanto en especie como son atención médica y odontológica, prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos y su reparación, y en dinero en la que se incluye subsidios, indenización y pensión por discapacidad.
Esta institución de acuerdo a publicación de prensa tiene depositado en banco (amenaza) un monto superior a los 6,000 millones.
Todo parece indicar que se deberá realizar un proceso de reingeniería orientado a favorecer a los beneficiarios, que parecería que no conocen sus derechos.
8.6 Financiamiento.
El financiamiento del seguro de Riesgos Laborales es de la exclusiva responsabilidad del empleador con una contribución del 1.2% (fortaleza) de la masa salarial cotizable.
9.- El IDSS como Administrador de Estancias Infantiles.
9.1 Objeto.
Las Estancias Infantiles tienen por objeto (fortaleza) atender a los hijos de los trabajadores, desde los cuarenta y cinco (45) días de nacidos hasta los cinco años de edad, asegurando que estos servicios sean ejecutados por personal especializado.
9.2 Servicios que se ofrecen.
En estas Estancias Infantiles se otorgan atenciones física, educativas y afectiva a través de: alimentación apropiada, servicios de salud materno infantil, educación pre-escolar, actividades de desarrollo psico-social y recreación.
9.3 Financiamiento.
Las fuentes de financiamiento son varias, entre las que se destacan el 0.10% proveniente del fondo total del Seguro Familiar de Salud, recursos aportados por el Estado, recursos aportados por instituciones y empresas privadas, donaciones de empresas, instituciones, fundaciones, y patronatos, entre otras, así como países y organismos internacionales. (fortaleza).
9.4 Consejo Nacional de Estancias Infantiles (CONDEI).
La ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, crea el Consejo nacional de Estancias Infantiles (CONDEI), (fortaleza) el mismo que tiene entre sus funciones: Formular las políticas, normas y procedimientos, para la creación, diseño, construcción y habilitación, de las Estancias Infantiles, elaborar y poner en ejecución el Reglamento sobre financiamiento gestión y supervisión, supervisar y evaluar las estancias, elaborar proyectos y gestionar recursos internos y externos, entre otras.
De acuerdo al Informe Final de ECOCARIBE, la AEI mantiene en operación unas 61 Estancias Infantiles, con unos 5,761 niños, a los cuales se le provee un servicio razonablemente bueno. Señala además que algunas de estas Estancias funcionan en locales propios, construidos por el IDSS, otras construidas por las propias empresas, las cuales contribuyen para su operación.
De acuerdo al mismo informe esto se produce a pesar de que no cuentan con presupuesto propio, si no de recursos generales del IDSS, tampoco tienen autonomía financiera y su contabilidad se incluye de la PSS. Destaca que los niveles de sueldos son bajísimos y que su desarrollo institucional está en ciernes.
SEGUNDA PARTE
PROPUESTA
1.- Nivel Superior del IDSS.
En atención a los antecedentes anteriormente señalados la Agrupación Médica del IDSS Inc., pone en disposición del Consejo Directivo del IDSS esta PROPUESTA, las mismas que tienen por objeto colaborar con el Consejo Directivo en el proceso de transformación del IDSS en su conjunto en una empresa socialmente rentable, auto financiable, auto suficiente, eficiente, eficaz, transparente, con impacto positivo tanto para los beneficiarios como para los profesionales, técnicos, y empleados que la conforman.
Esta propuesta toma en consideración las oportunidades, amenazas y debilidades, las mismas que pudieran transformarse en fortaleza y ser una empresa competitiva, tanto por su experiencia en el sector, como por el personal que lo integra, indudablemente que el reto es de considerable magnitud como son las relacionadas con la definición de políticas, desconcentración, organización, financiamiento, utilización de instrumentos de gestión, entre otras, tomando como sabias y oportuna las expresión de Don Pedro Mir en su libro Historia del Hambre cuando dice “La embarcación que hace aguas no se salva sacándole agua. Hay que saber por donde le entre el agua” .
1.1.- Reglamento del Consejo Directivo IDSS.
La Asociación Médica sugiere al Consejo Directivo como máxima autoridad de la institución, responsable de las políticas de la institución, que en el contexto del marco legal vigente ley 87-01, deberá elaborar el Reglamento de políticas del Consejo Directivo, el mismo que hasta la fecha no se ha elaborado, a pesar de haber transcurrido 7 años desde la promulgación de la ley.
En este Reglamento se deberán establecer las políticas de la institución con relación a los elementos básicos de gestión como son:
Organización. Establecer las políticas con relación a la organización de la institución tanto en la dirección central, como de las unidades operativas de la institución, teniendo como máxima autoridad el Consejo Directivo, seguido de la Dirección General quien tiene la responsabilidad de ejecutar las políticas, se reportan a esta Dirección General las cuatro unidades básicas creadas por ley, Administradora de Riesgos de Salud (ARS), Proveedora de Servicios de Salud (PSS), Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) y Administradora de Estancias Infantiles (AEI) las mismas que deberán ser DESCONCENTRADAS, esta desconcentración deberá continuar a todas unidades operativas de la institución, debiendo quedar bien establecida la línea de mando.
De igual manera que deberá contemplar la política en cuanto a la organización de Red de Servicios de Salud, desconcentradas, como la micro redes que fueran necesarias.
Personal el Reglamento deberá tomar en consideración las políticas con relación al personal, las mismas que están establecidas en los Artículos del 90 al 97 de la ley general de salud 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud, de igual manera que deberá contemplar el fortalecimiento o creación si fuera necesario de los departamentos de personal desconcentrados en las diferentes unidades que la conforman, en los que se deberá tomar en consideración desde el perfil del funcionario, la descripción de cargos y puestos, los procesos de preselección, selección, los mismos que deberán corresponder con los procedimientos establecidos por ley, contratación, mantenimiento y alejamiento del personal.
El Reglamento deberá contemplar la política salarial, tomando en consideración el desempeño del personal, de igual manera que la distribución equitativa de las utilidades de la institución entre el personal en su conjunto e incluir las políticas de incentivos.
Planta física, deberá contener las políticas en cuanto mantenimiento tanto preventivo como correctivo, desconcentrados, las características relacionadas con superficie, distribución, circuito lógico de circulación, instalaciones, vapor, energía eléctrica, iluminación, extractores, entre otras, las políticas en cuanto a remodelación, ampliación y construcción de nuevos servicios de salud si fuera necesario.
Maquinarias y equipos. Las políticas deberán contemplar todos los elementos con relación a los procedimientos de adquisición, en los que se deberá hacer énfasis en los criterios de las especificaciones técnicas, los mismos que deberán ser desconcentrados, definir los aspectos de operación, mantenimiento, manuales, criterios de baja y obsolescencia, entre otros, de igual manera que las políticas de mantenimiento ya fuera estos propio o contratados.
Presupuesto. Este elemento es de vital importancia, en la definición de las políticas, ya que a través de este se podrá determinar si la empresa es rentable o si por el contrario está operando con déficit, de ahí que debiere ser política de la institución contar con un Sistema de Administración contable financiera, básicamente en la red de PSS, en el que se contemple el subsistema contable financiero y el subsistema de contabilidad analítica, el primero con orientación fundamentada en los principios contables de aceptación general, mientras que el segundo se fundamenta en la contabilidad por áreas de responsabilidades que permita organizar los hospitales por centros de costos. La inclusión de estos subsistemas permitirá implementar un sistema de gestión compartido en el cual se involucre a todos los responsables de áreas operativas, de igual manera que el presupuesto deberá ser elaborado tanto por las unidades técnicas, como por los departamentos y servicios.
Procedimientos. El Reglamento deberá contemplar las políticas con relación a los procedimientos, tomando en consideración que todas las acciones que por numerosas o complejas constituyan algún tipo de riesgo, deberán traducirse en un procedimiento escrito. Los procedimientos deben establecer las diferentes etapas, como dar respuestas al objetivo alcanzar, el equipo necesario, el tiempo promedio de ejecución y quienes las ejecutan.
Programación. El Reglamento deberá señalar que la programación es política de la institución, de ahí que todas las unidades, servicios, departamentos, otros, debieren contar con programación en la esté claramente definido el QUE, CUANTO, DONDE, CUANDO, COMO y QUIEN, además contemplar los Planes Operativos Anuales, (POA).
Información y Comunicación. En el desarrollo de la empresa como tal, este elemento es fundamental en el proceso de competitividad, por tanto deberá estar contemplado en el Reglamento como una de las importantes políticas de la institución, por una parte las decisiones descansan en la información, por lo tanto mientras más completa, veraz, y oportuna sea la información de mayor calidad será el proceso de toma de decisiones, estas decisiones deberán ser comunicadas para que puedan cumplir con sus objetivos, esta comunicación deberá ser tanto al interior de la institución, como al exterior, es decir a la población en general, en este elemento estará reflejada la transparencia de la institución.
Convenio de Gestión. La firma de Convenio de Gestión entre la ARS y la Red de PSS, de igual manera que entre la ARL y la Red de PSS es política teniendo como base legal el mandato establecido tanto en la ley General de Salud 42-01, como en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Instrumento gerencial que promueva nuevas modalidades de servicios médico hospitalarios, de mayor eficiencia, calidad y oportunidad, en el contexto de un presupuesto por rendimiento, compatible con el proceso de gestión, orientado a la satisfacción del cliente.
Coordinación.. La coordinación como políticas del Consejo Directivo, se deberá constituir en el elemento fundamental de la Dirección General que tiene la responsabilidad en su conjunto de la ejecución de las políticas de la institución, tomando en consideración que la coordinación es la sincronización ordenada de los esfuerzos con relación a cantidad, calidad, oportunidad y dirección, las políticas deberán establecer que la coordinación es dinámica y debe tomar en consideración todos los esfuerzos determinante en el logro de los objetivos.
Supervisión. La supervisión es otro elemento que se debe considerar en el Reglamento de políticas, instruyendo la construcción de instrumentos de supervisión, evaluación, monitoreo, que permitan hacer los correctivos y ajustes que fueran necesarios y oportunamente.
Gasto administrativo. El Reglamento establecerá las políticas en cuando al porcentaje de los gastos administrativos destinados a gestionar las Unidades Técnicas: ARS, PSS, ARL y AEI
Penalidades. El Reglamento deberá contemplar las políticas con relación a las penalidades por incumplimiento de las políticas establecidas por el Consejo.
Transparencia. El Reglamento deberá contemplar las políticas con relación a la transparencia, como tener a disposición de los beneficiarios, empleados y la población en general de toda la información relevante con relación a las cuatro unidades que la conforman ARS, PSS, ARL, AEF, en la que se incluya información financiera, utilidades, déficit, titulares y dependientes, ingresos y egresos, satisfacción de beneficiarios, entre otras.
1.2.- Unidad de Supervisión.
La propuesta contempla que el Consejo Directivo, estructure la Unidad de Supervisión a través de la cual el Consejo supervisa, evalúa y monitoreo, el cumplimiento de las políticas.
1.3.- Dirección General del IDSS.
Con posterioridad a elaboración del Reglamento de políticas del IDSS, la Dirección General deberá avocarse a la elaboración del Manual de Normas y Procedimientos, y Plan Estratégico de la Institución, este Plan deberá contemplar los objetivos estratégicos de corto, mediano y largo plazo, el mismo que deberá hacer énfasis en cuanto a los aspectos relacionados con la DESCONCENTRACIÓN, y la SUPERVISÓN de las funciones de la Unidades Técnicas, la organización del Departamento o servicios de Administración de Personal desconcentrada, entre otras.
1.4.- Unidades Técnicas.
Con posterioridad a la elaboración del Manual de Normas y Procedimientos y del Plan Estratégico, las Unidades Técnicas del IDSS es decir la ARS, PSS, ARL y AEI deberán ajustar su quehacer especifico a las normativas contempladas en el mencionado Manual y Plan Estratégico, a su vez desconcentrar sus acciones.
1.5 Dirección.
Se propone que cada Unidad Técnica cuente con un Director y un Consejo de Dirección integrado por un representante del Estado, un representante de los trabajadores, un representante de los empleadores, un representante de la Agrupación Médica, un representante de las demás organizaciones de trabajadores del IDSS, un representante de las demás unidades técnicas.
2.- Red de “Proveedor de Servicios de Salud” (PSS).
2.1 Capacidad instalada
Tal como está señalado en el numeral 5 de la Primera Parte de este documento, el IDSS cuenta con una gran oferta integrada por 20 hospitales, entre los que se destacan 3 hospitales altamente especializados, 2 regionales y 15 generales, además 30 policlínicos, y 98 consultorios, con 1.200 camas hospitalarias instaladas.
Un total de 7,871 profesionales, técnicos y administrativos y otros, laboran en estos establecimientos de los cuales 5,492 (70%) laboran en los hospitales, 1,542 (20%) en los policlínicos y 837 (10%) en los consultorios.
Con esta capacidad instalada esta institución gestionada adecuadamente, organizada en RED de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) que en conjunto cubren y articulan los diferentes niveles de atención, asumiendo la estrategia de Atención Primaria en Salud (ATP) como política, orientando sus acciones a la prevención, al fomento, promoción de salud, con énfasis en los consultorios instalados en las propias empresa o industrias, coordinados con los Comités de prevención de accidentes.
Articulando con atención ambulatoria especializada, con capacidad profesional y tecnológica, con hospitalización general y de alta complejidad, dotado de recursos humanos y tecnológicos para atender la demanda de clientes que requieren internamiento y cirugía, referidos de los niveles ambulatorios o por emergencia, con un sistema de referencia y contrarreferencia organizado, está en capacidad para ofertar servicios más allá de los contemplados en el Plan Básico de Salud (PBS) con calidad, oportunidad y satisfacción de los beneficiarios, pudiendo generar ingresos superiores a los que se están generando en la actualidad y produciendo satisfacción tanto de los usuarios como de los empleadores.
.Por ejemplo los beneficiarios actuales son entre titulares y dependientes son 274,585
por lo que al costo actual de RD$7,440.00 anual y de RD$620.00 mensuales del Plan Básico de Salud (PBS) la Red en su conjunto está recibiendo ingresos mensuales por un monto de RD$ 170 millones.
Los ingresos pudieran aumentar considerablemente si los titulares y dependientes fueran núcleo familiar de 4 miembros en promedio llegaran a 876,660 lo que se pudiera lograr solo con hecho de registrar los reales dependientes de los titulares actuales.
Existe capacidad instalada para ofrecer 3 atenciones promedio año por beneficiario, lo que significaría 2, millones 629 mil atenciones, este total de atenciones pudieran generar 78 mil egresos hospitalarios para lo cual existe capacidad instalada.
Si eso fuera así la red de PSS tendría la capacidad de ingresos cada mes de RD$543 millones.
De ahí que la propuesta esté orientada al desarrollo de los elementos básicos de gestión de la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) con énfasis en los hospitales donde se produce el mayor gasto, pero al mismo tiempo donde se genera la mayor cantidad de ingresos, como son:
2.2 Organización.
La propuesta con relación a la organización está fundamentada en la ley General de Salud ley 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud y la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, ambas leyes establecen la descentralización y la DESCONCENTRACIÓN en este caso nos centraremos en la desconcentración la que es definida por la ley 42-01 como el “Acto de transferir competencias técnicas o administrativas a instituciones o expresiones territoriales de ellas pertenecientes a la institución rectora central”, la propuesta utiliza la Publicación Técnica No 7, FONHOSPITAL , se propone el modelo de organización que deberían tener los hospitales como centro de mayor complejidad de la red.
El énfasis en cuando a la organización se hace en el hospital que es la empresa más compleja donde utilizan la mayor cantidad de recurso, y al mismo tiempo la que genera la mayor utilidad, se deberá definir la Misión, Visión, Actividades, distribución de tareas, para luego pasar a la:
La estructura funcional del hospital (figura No 1) está conformada por “A” que representa los Servicios Finales que a su vez están conformados por 1 hospitalización, 2 Consulta Externa y 3 Emergencia, B representa los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y tratamiento, y C los Servicios Generales. Estos tres grupos de actividades se identifican en todos los hospitales de la Red del IDSS
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA (figura No 1)
B A C
La estructura organizativa debe responder a la estructura funcional, debiendo considerarse que todos los servicios hospitalarios, se deben realizar en forma conjunta tanto actividades técnico-médicas como administrativas, de ahí la necesidad de organizar estos servicios, de tal manera que se asegure su contribución ordenada en la consecución de los objetivos
Estructura organizativa gráfico No 2.
2.3 Consejo de Dirección del hospital y/o red.
Constituye la máxima autoridad del hospital y/o red, de acuerdo al Reglamento de políticas del Consejo Directivo, es un organismo de concertación y participación, entre el hospital y/o red, y los clientes, recibe los activos bajo inventario, es responsable de los activos, aprueba presupuesto, aprueba programación, aprueba los reglamentos internos, la adecuación de la cartera de servicios a las necesidades de los clientes, evalúa los resultados tanto técnico como financiero, vigila el cumplimiento de los niveles de calidad, procura mejorar los procedimientos existentes y vela por una adecuada respuestas a las necesidades de los clientes.
2.4 Conformación.
El Consejo de Dirección está conformado por: un representante del Estado, un representante de los empleadores, un representante de los trabajadores, un representante de Agrupación Médica del IDSS, un representante de la demás organización de trabajadores del IDSS, un representante de la dirección de PSS, un representante de la ARS, un representante de la ARL, un representante de las Estancias Infantiles, el director del hospital, el sub-director del hospital, el administrador del hospital, un representante de los jefes de departamentos y servicios, un representante de los servicios de apoyo técnico, Jefe (a) de enfermería, y el Jefe de los Servicios Generales.
2.5 Funciones.
a) Recibir los activos del hospital bajo inventario valorado y ser responsable de este inventario,
b) Elaborar el reglamento interno, sobre la base del Reglamento de políticas del Consejo Directivo del IDSS y del Manual de Normas y procedimientos del la Dirección General del IDSS,
c) En el reglamento se deberán establecer las funciones de los integrantes del Consejo de Administración, por ejemplo: ¿quien lo dirige?, ¿porque tiempo?, ¿como se toman las decisiones?, entre otras,
d) Realizar los procedimientos de adquisición de acuerdo a las políticas establecidas en el reglamento del Consejo Directivo del IDSS,
e) Asegurar que el Departamento del personal realiza sus actividades de acuerdo a las políticas establecidas en el reglamento del Consejo Directivo del IDSS,
f) Promover que la oferta y las forma de entrega de la misma sean adecuada a las necesidades de los titulares y dependientes asegurados en la ARS, la ARL del IDSS y de otras ARS que requieran los servicios de la institución.
g) Seleccionar entre los diferentes jefes de departamentos y/o servicios el director y sub-director del hospital, los mismos que ejercerán sus funciones por periodo de 2 años, pudiendo ser renovable de acuerdo al desempeño,
h) Establecer el plus que recibirá el jefe de departamento y/o servicios, mientras ejerzan las funciones de dirección y sub-dirección del hospital,
i) Aprobar el plan estratégico del hospital,
j) Aprobar el presupuesto anual por Departamento, Servicios y Secciones y el Plan Operativo Anual (POA).
k) Vigilar por la satisfacción de los usuarios, la calidad de la atención y el correcto uso de los recursos, administrativos, así como realizar los ajustes y cambios necesarios,
l) Evualuar el funcionamiento de la red en su conjunto con énfasis en el impacto de la referencia y contrarreferencia,
m) Analizar y vigilar el cumplimiento, por parte del hospital, de los derechos y deberes de los clientes (beneficiarios),
n) Recibir y conocer las quejas y/o denuncias de violaciones al reglamento y a otras normas internas en que incurra el personal,
o) Presentar informe mensual y consolidado anual a la Dirección Central de PSS,
p) Disponer penalidades a quienes incurran en faltas al reglamento y la ética.
2.6 Organigrama.
El organigrama es como una radiografía, que muestra un esqueleto estructural de las relaciones entre sus partes, en el que se señala:
a) Distribución del trabajo,
b) Niveles de autoridad,
c) Relaciones jerárquicas, de asesoria, de coordinación,
d) Los canales de comunicación, conductos regulares y directos
2.7 Dirección Ejecutiva.
La Dirección Ejecutiva está representada por la dirección y las sub-direcciones, el Director es la máxima autoridad del hospital y tiene las siguientes funciones:
a) Representar legalmente el hospital,
b) Asegurar que el hospital cumpla con su misión y que su accionar se orienta para alcanzar la visión,
c) Cumplir y hacer cumplir el Reglamento del Consejo de Dirección,
d) Asegurar que todo jefe de Departamento o Servicio ha presentado oportunamente el plan de desarrollo estratégico y operativo, programa de actividades incluido el presupuesto,
e) Evaluar la ejecución de los programas médicos, y asegurar que la ejecución se corresponde con los programas económicos y financieros,
f) Organizar el hospital a fin de asegurar la eficiencia, oportunidad, equidad, calidad y seguridad de la oferta de servicios,
g) Asegurar que los recursos se están siendo utilizado de acuerdo a la programación aprobada,
h) Supervisar oportunamente la ejecución del programa de mantenimiento tanto preventivo como correctivo de planta física, maquinaria y equipo,
i) Participa activamente en el proceso de concurso y selección del personal del hospital,
j) Asegura el respeto a de derecho de los clientes,
k) Organiza y promueve la aplicación del programa de control de calidad de la atención,
l) Es la autoridad administrativa para todos los tramite relacionado con el personal del hospital,
m) Asegura que el hospital organice y ejecute el programa de capacitación y formación del personal,
n) Presenta informe mensual y anual de actividades al Consejo de Dirección,
o) Aplica penalidades aprobadas por el Consejo Directivo,
p) Estimula y promueve las políticas de investigación en el hospital,
2.8 Nivel operativo.
El nivel operativo está constituido por los Departamentos, y estos a su vez por Servicios en el área médica y Secciones en el área administrativa, son los responsables de la ejecución directa de todas las actividades programadas en el hospital.
Departamento.
Es una unidad organizativa que agrupa un conjunto de funciones o actividades afines que generan productos, en el contexto de un proceso de producción, y comparten insumos, tecnologías y recursos humanos que brindan atención al cliente, directa o indirectamente, a través de las actividades que desarrolla el personal de salud y otros profesionales.
Servicio.
Unidad operativa dependiente de un departamento, que por razones de la especificidad de su producto o proceso productivo, o necesidad de facilitar la gerencia en términos de eficiencia y control, requiere un nivel de desconcentración interna para su gestión, y que brinda una atención directa al cliente, a través de las actividades que desarrolla principalmente el personal médico y de enfermería,
Sección.
Es una unidad organizativa que forma parte de un Departamento, que brinda atención indirecta o de apoyo al cliente, a través de actividades técnicas o administrativos.
3.- Sistema de Información Gerencial.
3.1 Propuesta.
Se propone un Sistema de Información Gerencial que tiene como base el diseño de FONHOSPITAL , Publicación Técnica No 2, el diseño de este sistema tomó en consideración, que la información es un elemento esencial en el proceso de toma de decisiones, que aún más, que la prestación de servicios de salud por comprender una gran variedad de decisiones clínicas y de gestión es una tarea compleja con alto nivel de dependencia de la información.
La mayor necesidad continua siendo el establecimiento de sistema continuo de información que permitan la recuperación de datos orientados a los clientes, a los problemas y los procedimientos, la información es un recurso muy valioso, en efecto, la calidad de la toma de decisiones gerenciales de las cuales depende el éxito de una organización en un mercado muy competitivo, está relacionada a la calidad de la información al alcance de sus directivos.
La meta fundamental de los sistemas de información es mejorar los procedimientos relacionados con el procesamiento, almacenamiento, extracción y difusión, a manera de lograr eficiencia, calidad de los productos, los mismos que han cobrado importancia estratégica en las organizaciones.
A fin de proporcionar una base sólida para los servicios de salud de calidad, los hospitales necesitan contar con personal suficiente y capacitado, de igual manera que se hace necesario un proceso de trabajo adecuado, incluyendo técnicas para monitoreo y mejoramiento de los elementos clínicos y de la calidad de los servicios,
La propuesta contempla:
a) Organización y funcionamiento de las áreas de admisión, información y archivo
b) Historia clínica e informe de egreso normalizado,
c) Instrumentos de recolección y de resumen,
d) Indicadores de gestión,
e) Indicadores epidemiológicos
f) Diseño de Boletín de información gerencial,
g) Material de capacitación.
3.2 Departamento de Registro Médico y Estadística.
Se propone la estructura de organización y funcionamiento del Departamento de Registro Médicos y Estadística conformado a su vez por las áreas de admisión, estadísticas y archivo, se identifican las principales funciones del departamento y las áreas, el personal necesario, y el perfil del personal de igual manera que la descripción de cargos y de puestos.
3.3 Historia clínica.
Se propone un modelo de historia clínica e informe de ingreso y egreso homogéneo que facilita la atención integral, del cliente y al mismo tiempo la evaluación de la calidad de la atención, se identifican los componentes administrativos y los componentes técnicos, la estructura de este último se caracteriza por un enfoque modular, que permite configurar la historia con un número variable de formularios, de acuerdo al estado de salud del cliente, condicionada por los recursos y el tipo de atención, de tal manera que a mayor complejidad del riesgo y de la atención corresponderá un número mayor de formularios para incorporar en la historia.
La parte técnica está constituida por los siguientes módulos:
a) Instrumentos de atención ambulatoria;
b) Instrumentos básicos para hospitalización;
c) Instrumentos complementarios de hospitalización,
d) Instrumentos clínicos complementarios;
e) Otros instrumentos complementarios;
f) Administración de la historia clínica;
g) Evaluación técnica de la historia clínica;
h) Terminación de la historia clínica;
i) Organización del archivo;
j) Control de la historia clínica;
k) Historia clínica informatizada.
Se cuenta con los instructivos para el llenado de cada uno de estos instrumentos de registros, de igual manera que con el diseño e instructivo de los instrumentos de consolidado diario y mensual y el flujo que deberán seguir.
3.4 Indicadores.
Se proponen indicadores como instrumentos indispensables para medir los cambios en los procesos administrativos, los gerentes deben asumir el reto de optimizar la productividad social de los recursos para alcanzar mayores niveles de cobertura con equidad, la noción de productividad integra los conceptos de eficiencia (rendimiento de los recursos) y de efectividad (impacto de los servicios) en una perspectiva de equidad social.
El indicador es toda cifra, razón, proporción, tasa o descripción empleada para señalar probabilidades, riesgos o atributos de un fenómeno, de una situación, o de un hecho o acontecimiento.
Un indicador debe tener cuatro requisitos básicos:
a) Válidos,
b) Objetivos,
c) Sensibles y
d) Específicos.
Los indicadores propuestos, esquemáticamente se han divididos en cuatro grupos:
a) Los que miden los recursos del hospital;
b) Los que miden el aprovechamiento de los recursos
c) Los que miden la calidad de los servicios y
d) Epidemiológicos.
4.- Sistema de Administración Financiera y Contable.
El Sistema de Administración Financiera y Contable, que se propone, se fundamenta en el diseño FONHOSPITAL Publicación Técnica No 4, este sistema se inscribe dentro del marco de la Contabilidad Patrimonial con base en los principios de contabilidad aplicables al Sector Público. Tales principios establecen la base teórica y los lineamientos fundamentales que regulan los criterios para la elaboración de los informes financieros sobre la evolución del patrimonio y sus transformaciones en el tiempo, tomando como referencia el universo de todas las transacciones y eventos que afectan la gestión patrimonial, los ingresos y los gastos. En este sentido, se plantea que los ingresos y gastos sean contabilizados basados en el principio de la ACUMULACIÓN el que sugiere que los mismos sean reconocidos costo histórico en el momento que son causados, independientemente de la fecha en que se recibe el efectivo o se recibe el pago.
En el diseño de este sistema se tomó en consideración la ley General de Salud 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud y la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, ya que entre los objetivos de este marco legal se propone la promoción de la eficiencia y la efectividad. En este sentido se reconoce que para lograr esos objetivos los hospitales, deben mejorar y transformar sus sistemas de información contable y clínica, así como capacitar los recursos humanos en técnicas gerenciales.
El sistema se divide en dos partes: a) contable financiera y b) contabilidad analítica, la primera se fundamenta en los principios contables de aceptación general del Sector Público, mientras que la segunda se fundamenta en la contabilidad por áreas de responsabilidades que permita organizar los hospitales por centros de costos. Con la inclusión de estos elementos se puede implementar un sistema de gestión compartida en el cual se involucre a todos los responsables de áreas operativas. Se facilitará el control presupuestario y se podrá determinar en donde se encuentran las fortalezas y debilidades del proceso administrativo.
4.1 Contabilidad por áreas de responsabilidades.
El sistema que se propone tiene como fundamento el criterio de contabilidad por áreas de responsabilidades el mismo que consiste en organizar los hospitales por centros de responsabilidades y desde ellos acumular la información derivada de la actuación de cada responsable de esos centros.
Para lograr el objetivo, se identifican las principales actividades básicas de los hospitales, tales como consultas, emergencias y egresos. Las áreas funcionales se agrupan en tornos a estas actividades para formar los centros de costos a través de los cuales se lleva a cabo el proceso de acumulación y asignación de costos.
4.2 Centro de Costos.
El centro de costos es la unidad contable mínima para la cual se recogen y se acumula la información, se constituye en el punto de partida del sistema contable propuesto.
4.3 Actividades.
Se entiende por actividad, aquellos grupos de procedimientos relacionados entre sí que, en conjunto, satisfacen una necesidad de trabajo, en los hospitales se realizan un conjunto de actividades, las cuales se agrupan en las siguientes categorías, (ver grafico No 1).
a) Actividades finales o atención directa: Son aquellas que se identifican con el objetivo fundamental de dar atención de salud a los clientes en servicios de hospitalización, consultas externas y emergencias, son las que generan atención directa al cliente y constituyen los servicios finales.
b) Actividades de apoyo: Son aquellas que dan servicios de apoyo a las actividades finales y que en ocasiones pueden crear productos finales.
c) Actividades Auxiliares: Son aquellas que no tienen relación directa con el cliente, que son necesarias ejecutar para viabilizar el logro del objetivo.
4.4 Criterios para crear los Centros de Costos.
Para crear un Centro de Costos, se deberá cumplir con los siguientes criterios:
a) Ser de fácil identificación y de ubicación física;
b) Facilidad de atribución de recursos materiales y humanos;
c) Generar productos;
d) Sus productos deben tener unidad de medida que sea cuantificable;
e) Debe tener un responsable jerárquico.
4.5 Catalogo o Plan Maestro de Cuenta.
Es el instrumento que permite ordenar, clasificar, codificar, y registrar los datos que se derivan de las transacciones financieras, para la elaboración de los estados financieros y consecuente análisis financieros.
Los elementos estructurales de una cuenta son:
a) Código;
b) Nombre;
c) Débito;
d) Crédito;
e) Balance.
4.6 Sistema de Facturación y Recepción de Efectivo.
El sistema permite el seguimiento y análisis del nivel de actividad, medido en unidades monetarias de los diferentes centros que prestan servicios y cubre las siguientes operaciones:
a) Facturación de consulta externa y emergencias;
b) Facturación de servicios Complementarios;
c) Facturación de egresos hospitalarios;
d) Facturación de otros servicios misceláneos;
e) Cobros de facturas y recepción de efectivo por otros conceptos diferentes a facturación.
La propuesta contempla la organización del sistema en su conjunto, el diseño de los instrumentos de registro del dato, los instructivos para el llenado de los instrumentos, los consolidados diario, mensuales y anuales, el flujo de la información, entre otros.
5.- Unidad de Servicios al Cliente.
5.1 Definición.
La propuesta de esta Unidad se fundamenta en la Publicación Técnica FONHOSPTIAL No 16, tiene como responsabilidad de coordinar las acciones de los diferentes departamentos que intervienen en las actividades relacionadas con la prestación de servicios, con el propósito de mejorar sustancialmente la relación costos / efectividad y la calidad de los servicios que son prestados a los clientes.
5.2 Funciones relacionadas con el cliente:
a) Organizar eventos para educar, orientar y concientizar los clientes con relación sus derechos y deberes;
b) Tener disponible mecanismos que faciliten al cliente su orientación al interior del hospital,
c) Disponer información de la cartera de servicios y proporcionar al cliente la información, para que puedan elegir,
d) Realizar encuestas de satisfacción de clientes con regularidad,
e) Crear condiciones que permitan a los clientes tengan participación activa en los procesos de atención relacionados con su estado de salud;
f) Evitar que el cliente tenga largos periodos de espera para ser atendidos,
g) Orientar a los clientes con respecto a los tramites relacionados con los servicios que demandan y el buen uso que deben hacer de las instalaciones del hospital,
h) Canalizar y resolver quejas de los clientes.
5.3 Funciones relacionadas con el hospital.
a) Coordinar las actividades de los diferentes centros que participan en la prestación de servicio al cliente;
b) Definir tareas básicas y esenciales a partir de las guías clínicas, los protocolos de atención y los perfiles de los clientes;
c) Intervernir en la creación de calendarios de servicios conforme la dotación de recursos materiales y humano del hospital;
d) Dar seguimiento a los expedientes de alta para evitar prolongar los proceso de hospitalización;
e) Emitir ordenes de facturación por los servicios prestados a los clientes y
f) Tomar iniciativas para evitar que al cliente se le repitan procesos de análisis y de pruebas con los cuales se incrementan los costos y se prolongan innecesariamente los procesos de atención.
5.4 Organización de la Unidad.
Se propone que la Unidad cuente con una Sección Técnica en Asuntos Clínicos, Sección Técnica en Asuntos Administrativos, Sección de Orientación y Coordinación y una Sección de Orden y Disciplina, de igual manera que la propuesta contempla definición de cargos y de puestos.
6.- Unidad de Facturación y Cobro.
6.1 Objeto.
La propuesta que se presenta tiene como base la Publicación Técnica FONHOSPITAL No 16, en la que se establece que los servicios que se prestan en los hospitales tienen un costo o precio de transferencia. Este precio independientemente de quien lo pague, será el fundamento para asignar los recursos al hospital.
Esta unidad debe tener una estructura flexible que pueda expandirse o contraerse dependiendo de los volúmenes de servicios que brinde el hospital.
6.2 Funciones.
Esta unidad sería la responsable de llevar cabo el proceso de facturación y cobros. Mantener control sobre los documentos al cobro y preparar las reclamaciones o reembolsos de los servicios ofrecidos en el hospital.
6.3 Estructura.
La unidad estaría estructurada de una forma nuclear. Cada núcleo estaría compuesto por un encargado de facturación y un encargado de caja con funciones y responsabilidades bien definidas, cada núcleo es independiente operativamente y puede ser distribuido en varias localizaciones dentro del hospital, de lo que se deriva que no necesariamente debe haber un departamento físico único de Facturación y Cobros; si no que los núcleos pueden estar distribuidos en áreas estratégicas del hospital permitiendo acercar el servicio al cliente.
6.4 Vínculos con otras Unidades.
El vínculo horizontal más importante que tiene esta Unidad es con la Unidad de Atención al Cliente, ya que entre estas unidades existe una interdependencia secuencial, ya que los clientes antes de pasar a la Unidad de Facturación y Cobro han de pasar por la Unidad de Servicios al Cliente.
Otro vinculo operativo importante es con el Departamento de Contabilidad al que debe reportar sus actividades, Así tiene vínculos con administración, entre otros.
7.- Unidad de Mercadeo y Venta de Servicios..
La propuesta de la Unidad de Mercadeo y Venta de Servicios, se fundamenta en la Publicación Técnica No 16 FONHOSPITAL Esta unidad tiene por el objeto coordinar, organizar, planificar todas las acciones que representen venta de servicios, tanto a la ARS, ARL del IDSS como a las demás ARS del Sistema de Seguridad Social, como a personas individuales, para tal efecto, incidirá en el diseño de los servicios hospitalarios, basándose en las necesidades de salud de los clientes, contribuirá para que se satisfagan dichas necesidades de forma oportuna, efectiva y con costos aceptables.
7.1 Estructura funcional.
La Unidad que se propone estaría compuesta según el siguiente organigrama:
La Sección de estudios y planeación es un elemento clave. Se encargará de estudiar y evaluar todas las oportunidades de negocios, como son:
a) Zona industrial que estén registradas en la TSS y si no están, motivar a su registro;
b) Grandes plantaciones agrícolas, motivar a que se registren en la TSS;
c) Varias empresas y oficinas públicas;
d) Proponer al Consejo de Dirección negociar con el Gobierno parte de los beneficiarios del Régimen Contributivo Subsidiado (Chóferes organizados, Chiriperos Organizados, Asociación de Salones de Belleza, vendedores de mercados organizados, otros).
8- Plan de Calidad.
8.1 Basse legal.
La calidad de los servicios de salud es un mandato de la ley General de Salud 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud, en el que estable “Toda persona tiene derecho a servicios de salud de calidad optima, sobre la base de normas y criterios previamente establecidos y bajo supervisión periódica”.
8.2 Rol de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS).
La SESPAS autorizará o rechazará la instalación de establecimientos públicos y privados de asistencia en salud en el país y regulará y supervisará periódicamente el funcionamiento de los mismos.
8.3 Propuesta.
La propuesta, se fundamenta en el Diseño Metodológico FONHOSPITAL Publicación Técnica No 10 en el que se diseñan los procedimientos para la construcción del Plan de Calidad en cada hospital, la metodología contempla: a) Análisis prospectivo del contexto, b) Identificación de oportunidades, c) Identificación de amenazas, d) Análisis organizacional, e) Identificación de las fortalezas, f) Identificación de las debilidades, g) Construcción de la Misión, h) Construcción de la Visión, i) Construcción del Objetivo General y de los Objetivos Específicos.
De igual manera que se proponen los instrumentos de supervisión, evaluación y monitoreo del Plan, las mismas que estarán a cargo de las instancias previamente establecidas, entendiendo la supervisión como la acción de control y educación permanente dirigida al personal de salud para constatar el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos para la atención de la salud que garanticen la aplicación de criterios de calidad, el monitoreo como el seguimiento en plazos corto de las actividades programadas en comparación con las ejecutadas, para realizar acciones correctivas inmediatas y la evaluación como la comparación final de lo alcanzado con lo programado.
9.- Protocolos de Atención.
9.1 Hospital Dr. Rafael J. Mañón.
Tal como se señaló en este documento, el único hospital que se encontró “Protocolos de Atención” por escrito fue en el hospital Dr. Rafael J. Mañón, San Cristóbal. Publicación Técnica FONFOSPITAL No 17 de junio del 2002. Se propone que todos los hospitales de la red elaboren sus protocolos de atención por lo menos para las diez principales causas de morbilidad y mortalidad.
9.2 Definición.
Los protocolos de atención constituyen la base de la excelencia clínica y un elemento importante en la gestión de la calidad de los servicios y del establecimiento de salud en general. Su contenido lo determina la definición por causa de morbilidad, los criterios de diagnóstico, el recurso humano que participa en la prestación directa de los servicios, los insumos esenciales, medicamentos, material médico quirúrgico y los procedimientos diagnóstico y terapéuticos.
9.3 Construcción de los protocolos de atención.
En la construcción de los protocolos de atención, además de elementos señalados en la definición, se deberán tomar en consideración: los objetivos de los mismos, los que deberán estar orientados emitir recomendaciones para la practica médica considerando la disponibilidad de los recursos, la reducción de los costos por intervención o aplicación innecesaria de medios de diagnóstico y tratamiento y la calidad en la prestación de los servicios, compatibilizando las necesidades de los clientes con los criterios técnicos y gerenciales del hospital.
10.- Sistema de Gestión de Residuos Hospitalarios y Seguridad Ambiental.
10.1 Propuesta.
La propuesta se fundamenta en la Publicación Técnica No 5 FONHOSPITAL , la que se señala que hoy día, “la calidad de la atención médica no se concibe sin un adecuado saneamiento ambiental intra hospitalario que proporciones los medios necesarios para el control sanitarios de los servicios de salud, no menos importancia tiene el manejo de estos residuos en el contexto extra hospitalario para evitar daño al ambiente y la salud de las personas.
10.2 Clasificación de los residuos.
La propuesta asigna especial importancia a la clasificación de los residuos de hospitales:
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
Clase A: Residuo Biocontaminado
Atención al cliente:
Secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos procedente del cliente, así como los residuos contaminados por éstos, inclusive restos de alimentos.
Material biológico
Cultivos, mezcla de microorganismos y medio de cultivo inoculado proveniente de laboratorio clínico o de investigación, vacunas vencidas o inutilizada, filtros de gases aspiradores de área contaminadas por agentes infecciosos y cualesquiera residuo contaminado por estos materiales.
Sangre humana y productos derivados.
Constituye este grupo la sangre de cliente: bolsa de sangre con plazo de utilización vencida o serología vencida; muestra de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos.
Residuos Quirúrgicos y Anátomo-Patológicos.
Compuesto por tejidos, órganos, piezas anatómicas, sangre y otro líquidos orgánicos resultante de cirugías, autopsias, y residuos contaminados por estos.
Residuos punzo cortantes.
Compuesto por objeto punzo cortantes que estuvieron en contacto con agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, pipetas, bisturís, placas de cultivo, cristalería entera o rota.
Animales contaminados.
Se incluyen aquí los cadáveres o partes de animales inoculados, expuestos a microorganismos patógenos, así como sus lechos o material utilizado proveniente de los laboratorios de investigación médica o veterinaria.
Residuo Especial.
Residuos químicos peligrosos.
Compuestos por sustancia o productos químicos con características toxicas, corrosivas, inflamables, explosivos, reactivos, genotóxicos o mutagénicos, tales como: quimioterapéuticos, antineoplásicos, productos químicos no utilizados, plaguicidas fuera de especificación, solventes, ácido crómico (usado en limpieza de vidrios de laboratorio) mercurio de termómetros, soluciones para revelado de radiografías, aceite lubricantes usados, etc.
Residuos farmacéuticos.
Compuestos por medicamentos vencidos, contaminados, desatualizados, no utilizados, etc.
Residuo común
Compuestos por todos los residuos que no corresponden en ninguna de las categorías anteriores, y que por su semejanza con los residuos domésticos pueden ser considerado como tales.
10.3 Modalidad de servicios.
La propuesta contempla el análisis de ventajas y desventajas de dos modalidades de servicios contratado y servicios asumido por el hospital.
10.4 Recursos humanos.
Se propone evaluar el personal existente tanto de manera cuantitativa como cualitativa, gestionar la recuperación de aquellos empleados nombrados en mayordomía y que han sido asignados a otros puestos en el hospital, gestionar jubilaciones de aquellos que ya estén en ese proceso, adquirir indumentaria apropiada y elementos de protección personal, diseñar un programa de capacitación continua, elabora y ejecutar esquema organizativo de trabajo con énfasis en la supervisión y control de higiene y saneamiento básico, realizando análisis bacteriológico de control de los ambientes (paredes y pisos) y en los equipo médicos, entre otros.
10.5 Organización.
La propuesta contempla el proceso de organización, así como los procedimientos de clasificación de los residuos, material a utilizar, procedimientos de recolección, manejo deposito y transporte externo.
11.- Sistema de Mantenimiento Hospitalario.
En cuanto al Sistema Mantenimiento la propuesta asume la Publicación Técnica No 12 FONHOSPITAL en la que se analizan las ventajas y desventajas de las diferentes alternativas tanto para el mantenimiento preventivo como para el correctivo, entre las alternativas analizadas se destacan:
a) Servicios contratado con sus modalidades;
b) Servicio propio;
c) Servicios combinados, es decir, servicio básico de mantenimiento y contratación de tercero.
11.1 Modalidad de contratación de servicios a terceros.
a) Acuerdo de Servicio por Tiempo y Materia;
b) Acuerdo de Servicio por Tiempo Invertido (el hospital proporciona las piezas repuesto, materiales e insumos);
c) Acuerdo de Servicio Completo o “a todo costo”.
11.2 Inversión en mantenimiento.
En atención de que el país prácticamente no se destinan recursos al mantenimiento hospitalarios, ya que el diagnóstico situacional de FONHOSPITAL ninguno superó el 1%. Tomando en consideración los estándares internacionales los mismos que asigna entre 4% y 8% del presupuesto total del hospital a mantenimiento, se propone que se destine el 6% para este propósito.
11.3 Organización.
Independientemente de la modalidad que se elija en la propuesta se propone la estructura de las diferentes modalidades de organizaciones, en la que se incluye el personal con la descripción de cargos y de puestos.
12.- Cuadro de Mando.
12.1 Definición
La propuesta se fundamenta el “Cuadro de Mando” Publicación técnica No 12 FONHOSPITAL en el que se define como “Un instrumento de gestión para el nivel ejecutivo, que contiene información relevante para el proceso de toma de decisiones; cuenta con soportes técnicos que permiten avalar su confiabilidad, adecuación, oportunidad, soportes constituidos por los sistemas de Información Gerencial en Salud y Sistema de Administración Financiero y Contable”.
12.2 Ámbito.
Deberá contar con Cuadro de Mando: a) Consejo Directivo del IDSS, Dirección General, la Dirección de las Unidades Técnicas: ARS, PSS, ARL y AEI, los Consejos de Administración de los hospitales y / o Redes, y la Dirección de los hospitales y / o redes.
12.3 Objetivos.
a) Relevar en forma sintética solo la información necesaria para el proceso de toma de decisiones;
b) Destacar las actividades realizadas en un periodo, y su relación respecto a la programación realizada para ellas, en el mismo periodo;
c) Demostrar las variaciones que puedan existir entre los ingresos recibidos y los que se esperaba recibir en un periodo dado.
d) Tomar las decisiones con oportunidad en beneficio dela institución.
12.4 Instrumentos.
En la propuesta se identifican los principales instrumentos que conforman el cuadro de mando, además se contempla la metodología para construir los que fueran necesarios.
13. Administradora de Riesgo de Salud (ARS).
13.1 Funciones de la ARS
Tal como se señaló en la Primera Parte de este documento, la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) del IDSS tiene las mismas funciones que las además ARS, de acuerdo a lo establecido en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, sin embargo al ser una ARS pública y que forma parte de una gran empresa y que no tiene por objeto el lucro su comportamiento debería ser diferente al tener visión de desarrollo integral de empresa, como son:
a) Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria,
b) Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia,
c) Coordinar la red Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva,
d) Contratar y pagar en forma regular a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS),
e) Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
Tomando en consideración las funciones señaladas, parecería que el énfasis de la ARS debería estar focalizada, en cuanto a racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia de igual manera que coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud que contribuya a maximizar su capacidad resolutiva.
La sugerencia sería que en vez de implementar el SAU colaborar en el desarrollo y funcionamiento del Sistema de Información Gerencial en Salud, y del Sistema de Administración Contable y Financiera y los demás instrumentos de gestión que contempla la propuesta.
Para realizar estas acciones, a nivel de dirección la ARS cuenta con un personal integrado por 118 funcionaros, con una nomina mensual incluyendo regalía de RD$ 1,971,605 , por lo que se sugiere realizar una reingeniería de proceso en que se incluya la descripción de cargos y de puestos, que permita realizar los ajustes correspondientes
De ejecutarse la propuesta de DESCONCENTRACIÓN que se propone, parte de este personal pudiera ser desconcentrados a los servicios de salud en los que muy bien además de las acciones anteriormente señaladas pudieran formar parte tanto del Consejo Directivo como de otras unidades entre la que se incluye la Unidad de Servicios al Cliente, que se propone.
13.3 Aumento de ingreso.
En atención al costo del Plan Básico de Salud (PBS) que ha sido establecido por el Consejo Nacional de la Seguridad Social en RD$7,440.00 por persona protegida año, lo que significa que la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) entregará a cada mes ARS, RD$640.00 mensuales por persona protegida.
Los beneficiarios de la ARS del IDSS de acuerdo a información disponible son como sigue:
Titulares 219,165
Dependientes 55,420
Total 274,585
En atención a la cantidad de beneficiarios y al costo del PBS, la TSS deberá entregar cada mes a la ARS del IDSS un monto de RD$ 170,242,700.00, lo que significa un aumento de 72 millones mensuales, si se compara con los 98 millones que estaba recibiendo según constan en el informe de ECOCARIBE.
De acuerdo a lo señalado en el numeral 6.4 de este documento los establecimientos de la red de salud del IDSS tienen un gasto promedio mensual de RD$106 millones, entre lo que se incluyen gasto de personal, CDEE, CASSD, limpieza, sub-vención, medina externa, y medicina hospitalización, de la anterior se desprende que esta red estaría operando con un superávit de RD$64 millones mensuales, no se cuenta con información en relación al pago a los servicios privados contratados.
Si además se toma en consideración que de acuerdo a la cantidad de titulares 219,165 se constituirían en núcleo familiar de 4 miembros, tendríamos 867,660 beneficiarios, para lo cual existe oferta adecuada y además se estarían recibiendo ingresos mensuales de la TSS iguales a RD$537 millones.
13.4 Convenio de Gestión.
La firma de Convenio de Gestión entre la ARS a Red de PSS, es política de la institución, la misma que tiene como base legal el mandato establecido tanto en la ley General de Salud 42-01, como en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Instrumento gerencial que promueva nuevas modalidades de servicios médico hospitalarios, de mayor eficiencia, calidad y oportunidad, en el contexto de un presupuesto por rendimiento, compatible con el proceso de gestión, orientado a la satisfacción del cliente.
Esta modalidad pudiera producir beneficios tangibles tanto para los clientes como para los profesionales, técnicos, empleados y trabajadores de la empresa en su conjunto, en atención de que teniéndose el costo del PBS y pago por capitación a través de la TSS se conocen los montos que ingresarían a la institución a través de la ARS, conociendo estos montos se establecerían las condiciones de salud que debería tener la población beneficiaria.
De ahí que en gran medida las acciones de la PSS estuvieren orientada a la prevención y promoción de la salud, “pues a menos gastos mayores ingresos”, de igual manera que al desarrollo y funcionamiento de instrumentos de gestión, a través de los cuales se logra mayor eficiencia por lo tanto mayor utilidad.
13.5 Plan de mercadeo.
Si entendemos que el MERCADEO es el arte y la ciencia de hacer buenos tratos, buenos intercambios, es decir, cómo ofrecer al cliente el producto apropiado, en el momento oportuno y en lugar accesible, recibiendo a cambio una compensación, un pago, razonable .
Los servicios de salud y muy especialmente los hospitales están en un proceso de transformación profunda, de ahí que tengan que aprender a flexibilizar sus estructuras, a trabajar teniendo en cuenta mas las funciones que el numero de camas y ser capaz de reaccionar con rapidez a mayores exigencias de los clientes, de ahí que debiere ser ágil, confortable y abierto.
El envío de mensajes apropiados a los beneficiarios de los Regímenes Contributivo y Contributivo Subsidiado a través de los cuales se le hace conocer de los beneficios de la oferta de la cartera de servicios de la Red de PSS del IDSS la misma que es superior a la contenida en el Plan Básico de Salud.
Para la construcción del Plan de Mercadeo se deberán identificar las debilidades de la competencia por ejemplo: los clientes no deberán hacer depósitos al internarse en uno de los servicios que conforma la RED del IDSS, entre otros.
De igual manera que desarrollar un amplio plan de comunicación a través de los cuales se informa de los procedimientos para registrar los familiares de los titulares de igual que facilitar este registro.
Múltiples deberán ser las estrategias que se deberán construir a través de este plan de mercadeo.
14.- Administradora de Riesgos Laborales (ARL).
14.1 Objeto.
El seguro tiene por objeto prevenir y cubrir los daños ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales. Comprende toda lesión corporal y todo estado mórbido que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que presta por cuenta ajena. Incluye los tratamientos por accidentes de tránsito en horas laborales y/o en la ruta hacia o desde el centro de trabajo.
14.2 Dirección.
La Dirección de la ARL cuenta con 202 funcionarios (fortaleza) y un gasto mensual de RD$ 4,344,303 lo que significa el 3% del gato total de la institución, parecería que en un proceso de desconcentración, esta Unidad deberá ser sometida a un proceso de reingeniería.
14.3 Organización.
La organización de la Unidad deberá responder a las necesidades de los beneficiarios, orientando sus acciones fundamentalmente a la PREVENCIÓN tanto de los accidentes como de la enfermedad ocupacional, a través de políticas de salud, seguridad y protección del medio ambiente en las empresas, tomando en consideración que toda actividad humana está rodeada de peligros, que se definen como aquellos actos o condiciones que pueden causar un daño y que para prevenirlos, se deberán identificar todos y cada uno de los peligros presente en toda área laboral, de ahí que la organización deberá responder a esta necesidad.
14.4 De los beneficiarios.
La ley 87-01 identifica con claridad quienes son los beneficiarios del seguro de Riesgos Laborales, como son el afiliado (a), y sus dependientes, especificandos cuales dependientes y sus edades.
14.5 Plan de Mercadeo.
Para lo que se deberá elaborar un PLAN DE MERCADEO que tome en consideración la propuesta de mercadeo contemplada en este documento para la ARS. Ya que la población en general debe tener conocimiento sobre la existencia de este servicio.
De igual manera asegurar que todos los afiliados se encuentren debidamente identificados, en esta identificación además de los datos generales del cliente, deberá contemplar el tipo de sangre, alguna condición especial, de igual manera a quien o donde contactarse en caso de emergencia.
Para lo que se deberá implementar un mecanismo ágil tanto de seguimiento al accidentado como de reembolso a la institución que ofreció la atención, en ningún caso el asegurado deberá garantizar o pagar por las atenciones recibidas.
14.6 Riesgos que cubre el seguro.
La propia ley establece los riesgos que cubre el seguro que va desde toda lesión corporal y todo estado mórbido que el trabajador o aprendiz sufra por consecuencia del trabajo que realiza, hasta las enfermedades cuya causa directa provenga de ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona que le ocasione discapacidad o muerte.
De la importancia de organización de la RED tal como está contemplada en este documento y los aspectos señalados anteriormente relacionados con la organización.
14.7 Prestaciones garantizadas.
El seguro de Riesgos Laborales garantiza prestaciones tanto en especie como son atención médica y odontológica, prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos y su reparación, y en dinero en la que se incluye subsidios, indemnización y pensión por discapacidad.
Se sugiere elaborar los estudios que permitan conocer el porcentaje del monto total de los ingresos que se destinaría a las prestaciones en especie y el porcentaje destinado en dinero en las que se incluyen los subsidios, indemnizaciones y pensión por discapacidad.
14.8 Financiamiento.
El financiamiento del seguro de Riesgos Laborales es de la exclusiva responsabilidad del empleador con una contribución del 1.2% (fortaleza) de la masa salarial cotizable.
Esta institución de acuerdo a publicación de prensa tiene depositado en banco (amenaza) un monto superior a los 6,000 millones.
14.9 Convenio de Gestión.
La firma de Convenio de Gestión entre la ARL y la Red de PSS, a través este de Convenio se deberá garantizar a todos los beneficiarios, además de las medidas de prevención, tratamiento oportuno y calidad de los servicios, estableciendo los mecanismos que aseguren la atención oportuna, de calidad y celeridad de todo accidentados independientemente del lugar donde se produzca, de ahí la importancia del desarrollo de los instrumentos de coordinación.
De igual manera asegurar que el accidentado pueda asistir a cualquier servicio privado mientras persiste la emergencia en caso que así fuera necesario, debiendo comunicar de inmediato a la ARL quien asumirá la debida responsabilidad y su traslado a los servicios de la RED del IDSS.
Este CONVENIO DE GESTIÓN deberá ofrecer especial atención a la prevención y tratamiento de las enfermedades ocupacionales, de igual manera que establecer los mecanismos de coordinación hacia el interior de las empresas.
Esta modalidad pudiera producir beneficios tangibles tanto para los beneficiarios como para los profesionales, técnicos, empleados y trabajadores de la empresa en su conjunto
15. Estancias Infantiles.
15.1 El IDSS como Administrador de Estancias Infantiles.
15.2 Objeto.
Las Estancias Infantiles tienen por objeto atender a los hijos de los trabajadores, desde los cuarenta y cinco (45) días de nacidos hasta los cinco años de edad, asegurando que estos servicios sean ejecutados por personal especializado.
15.3 Servicios que se ofrecen.
En estas Estancias Infantiles se otorgan atenciones física, educativas y afectiva a través de: alimentación apropiada, servicios de salud materno infantil, educación pre-escolar, actividades de desarrollo psico-social y recreación.
15.4 Financiamiento.
Las fuentes de financiamiento son varias, entre las que se destacan el 0.10% proveniente del fondo total del Seguro Familiar de Salud, recursos aportados por el Estado, recursos aportados por instituciones y empresas privadas, donaciones de empresas, instituciones, fundaciones, y patronatos, entre otras, así como países y organismos internacionales. a).
15.5 Consejo Nacional de Estancias Infantiles (CONDEI).
La ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, crea el Consejo nacional de Estancias Infantiles (CONDEI), el mismo que tiene entre sus funciones: Formular las políticas, normas y procedimientos, para la creación, diseño, construcción y habilitación, de las Estancias Infantiles, elaborar y poner en ejecución el Reglamento sobre financiamiento gestión y supervisión, supervisar y evaluar las estancias, elaborar proyectos y gestionar recursos internos y externos, entre otras.
Para que el CONDEI cumpla con sus funciones la propuesta, considera que se deberán desarrollar e implementar los instrumentos de gestión que le permita a esta institución asumir su rol.
De igual manera que las Estancias Infantiles deberán formar parte del Plan de Mercadeo de la institución.
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